臨床上，常規拔牙後牙槽骨的自然愈合存在不同程度的牙槽骨吸收，影響未來的種植體植入修複位置，角度及軟、硬組織處理。研究表明，采取微創拔牙和位點保存技術可以減少牙槽骨吸收，顯著保留牙槽脊寬度及高度，減少或避免種植治療同期實施複雜的植骨手術。另有文獻指出，種植體周圍至少需要2mm的角化齦及1mm的附著齦，方能維護種植體周圍組織健康，獲得長期穩定療效。

　　本研究完整展示了1例針對牙周一牙髓聯合病變磨牙的病情分析，采取微創拔牙結合位點保存和遊離齦移植術創造良好軟、硬組織條件，獲得最終較好種植修複效果的具體實施步驟，積累了針對此類問題的臨床經驗。

1.病史及臨床檢查

　　1.1病史

　　患者，女，57歲，2013年6月以主訴“右下後牙牙齦腫包20天”於外院對症處理後就診於北京大學口腔醫院牙周科，患者6年前曾於本院行患牙冠修複，數年前行牙周潔治，未定期複查。患者全身健康，無過敏史，否認吸煙，刷牙2次/d，橫、豎結合。

　　1.2口腔檢查

　　患者46烤瓷冠修複，頰側牙齦近根方可見一瘺管，紅腫、溢膿，與牙周袋相通，牙周袋探診深度(probingdepth，PD)於頰側中央達10mm，舌側中央7mm，餘位點3～5mm;鬆動Ⅱ度。

　　x線片顯示：根管內高密度充填影，欠填，根分叉處大麵積低密度影，根尖區有小範圍低密度影;47存在冠緣懸突，48近中水平阻生(圖1)。患者口腔衛生狀況差，牙石++，色素沉著，前牙PD2～3mm、出血指數(bleedingindex，BI)1—2;後牙PD散在3～5mm、BI3～4，附著喪失可及。17、26、36、47冠修複，27缺失。

　　圖146去冠後術前及根尖片

　　1.3診斷

　　患者診斷為：46牙周-牙髓聯合病變，慢性牙周炎，上頜牙列缺損，48水平阻生，47不良修複體。

2.病情分析及治療計劃

　　針對口腔衛生狀況差，去除病因，控製炎症，恢複全牙列牙周健康。46局部對症處理控製炎症後，微創拔牙同期進行位點保存，保留並創造良好的骨組織三維形態，擬擇期種植修複。為確保微創拔牙位點保存區域嚴密縫合導致的前庭溝變淺，必要時進行前庭溝加深和角化齦增寬。擇期拔除48。

3.治療過程及結果

　　3.146微創拔牙同期進行位點保存術

　　46局部衝洗上藥，全口牙周基礎治療恢複牙周健康，創造手術條件。46微創拔牙同期進行位點保存術(圖2)。

　　圖246微創拔牙及位點保仔術

　　46采取溝內切口，離斷脊頂纖維，渦輪裂鑽分根，微創拔除46，於47近中及45遠中軸角處附加縱切口，翻開粘骨膜瓣，徹底清除肉芽組織，暴露新鮮骨麵，見46頰側骨板薄，中央及近中呈“V”形缺損，於拔牙窩內植入Bio-Oss(Geistlich，Wolhusen，Switzerland，0.5g，0.25～1mm)，使植骨材料與近、遠中骨脊頂高度和寬度平齊，表麵覆蓋修剪好的Bio.Gide膜(Geistlich，Wolhusen，Switzerland，25mmx25mm)，頰側采取骨膜減張切口鬆弛齦瓣，頰側齦瓣冠向複位後嚴密縫合，完全關閉創口。術後即刻M服布洛芬緩釋膠囊(0.3g)和阿莫西林膠囊(0.5g)，術後7天M服阿莫西林膠囊(0.5g，每日3次)，0.12%(體積分數)醋酸氯己定溶液含漱(10mL，每日2次，4周)。術後即刻進行平行投照根尖片和錐形束CT(cone.beamcomputertomography，CBCT)檢查(圖3)。

　　圖346術後即刻平行投照根尖片及錐形束CT矢狀截麵

　　3.246種植治療

　　46微創拔牙和位點保存6個月後進行種植修複。拍攝平行投照根尖片及CBCT，了解骨形成情況。影像學顯示術後6個月拔牙窩內植骨材料保持一定的量，部分失去原有顆粒狀形態，但仍可分辨出與周圍自體骨的分界(圖4)。

　　圖446術後6個月平行投照根尖片及錐形束CT矢狀截麵

　　種植術前根據研究模型和CBCT結果進行分析。由修複科醫生製作手術導板，選擇Straumann軟組織水平種植體係統(Straumann，瑞士)4.8mm×10.0mm寬頸(wideneck，WN)種植體。46脊頂位置從45遠中向47近中縱切口，翻開粘骨膜瓣，測得牙槽脊頂中央處頰舌向寬度為9.5mm，通過導板定位，專用鑽序列預備植入床，並收集自體骨屑備用。植體植入後，頰側遠中位於骨脊頂冠方0.5～1.0mm，餘位置與骨脊頂平齊。安裝愈合基台WN3mm，將自體骨屑置於頰側遠中覆蓋植體暴露區，複位齦瓣後對位縫合，即刻測量植體初期穩定性，測得種植體穩定性係數(implantstabilityquotient，iSQ)為49。術後x線片顯示植體位置準確，近、遠中骨高度密度良好，植體根方約2mm位於自體骨內(圖5)。

　　圖546種植治療過程

　　3.346角化齦增寬和前庭溝加深術

　　術後6個月複查，患者口腔衛生情況一般，菌斑軟垢中等，植體穩定，近、遠中骨高度良好，與前後鄰牙相應牙槽骨協調，46角化齦缺如，前庭溝稍淺，45、47角化齦3—3.5mm。自47近中軸角垂直切口，冠方沿齦乳頭頰側膜齦聯合處延伸至45遠中軸角，與47同理行垂直切口。分別在切口起止處做縱切口，小心分離半厚瓣，翻瓣形成冠根向達8mm的梯形受植區，受植區冠方寬約12mm，根方寬約18mm，將牙槽黏膜與骨膜縫合達到根向複位固定，使前庭溝加深。

　　自24～27距齦緣3mm處按受植區大小取帶少量結締組織的遊離齦瓣，修整後置於46頰側受植區與受植區冠方及近、遠中角化齦邊緣對位嚴密縫合，遊離齦瓣根方與骨膜縫合固定。遊離齦瓣近中、中央、遠中3處自其根方骨膜分別圍繞45、46、47牙冠或植體十字縫合，交叉固定齦瓣，充分貼合受植床，避免血腫，供瓣區佩戴牙合墊壓迫止血(圖6)。

　　圖646遊離齦移植術

　　3.446種植修複

　　角化齦增寬術後5周，由修複科醫生完成最終修複(圖7)。3.546種植修複後6個月複查患者全口口腔衛生情況良好，患者自訴咀嚼良好。46植體穩定，平行投照x線片顯示近、遠中骨高度良好(圖8)，頰側角化齦寬度7mm，術後效果保持穩定。

　　圖746種植修複

　　圖846修複後6個月

　　來源：北京大學學報(醫學版)2016年12月第48卷第6期