麻醉疼痛是一種複雜的心理現象，在相同刺激下的反應性疼痛水平會因以往的就診經驗和焦慮水平發生顯著性改變。對注射針刺入時刺痛的恐懼，對手術並發症的不安和揣測，以及對拔牙術後腫痛的回憶都會提高患者對種植麻醉注射疼痛的感覺。基於目前局部麻醉藥物出色的安全性和極高的成功率，種植醫師對患者麻醉前的恐懼不易引起重視。但事實上在牙科門診發生的緊急醫療情況中，超過50%的案例在局部麻醉操作中發生。因此在避免並發症的前提下，以患者最小的不適感獲得足夠局部疼痛控製成為所有種植醫師的重要技能。掌握該技能的方法不僅涉及神經解剖學、麻醉學、藥理學的基礎理論，同時應選擇合適的麻醉方式、麻醉技巧和麻醉設備。本文重點討論了種植過程中麻醉技術的選擇，並介紹了用於麻藥遞送的新型設備。

1.局部注射麻醉方法的選擇

　　使用傳統的抽吸注射器穿刺注入麻醉藥物仍是目前口腔麻醉中最常使用的方法。盡管這項技術可有效保證種植手術的無痛操作，但部分患者術後表示麻醉是整個種植過程中感到最緊張及最為疼痛的部分。疼痛部分來自注射針頭刺入黏膜的機械損傷，另一部分來自注射麻藥時局部組織的快速膨脹，也有研究表明最初的幾滴麻藥進入組織後會引起明顯的反應性疼痛。既往學者嚐試使用更小直徑的針頭以減少患者的麻醉疼痛，但近年來多項研究已證實盡管使用30號針頭穿刺所需要的穿刺力更小，但相比與更粗的25、27號針頭疼痛差異並不明顯。目前的觀點認為針頭的機械刺激並非疼痛的主要原因，組織快速膨脹後的局部壓力會誘導患者產生更為明顯的疼痛感受。為將麻醉帶給種植患者的焦慮和痛苦降至最小，需針對不同的種植操作選擇有效而微創的注射方法。

　　1.1前牙種植的單側和雙側浸潤麻醉

　　前牙區骨板較薄，浸潤注射至黏膜下的麻醉藥物可有效穿透骨皮質，而左右兩側的感覺神經末梢在前牙區交錯分布，阻滯麻醉需雙側注射麻藥會顯著增加患者的痛苦。因此，局部浸潤麻醉是目前公認的最有效的前牙區麻醉方式。為進一步減少注射麻醉的疼痛，部分學者們嚐試在唇/齶(舌)單側注射麻藥。Yonchak等通過使用1.8mL2%利多卡因(1∶100000腎上腺素)分別在前牙的唇舌側注射麻醉，結果證實單獨舌側浸潤的麻醉成功率為47%，單獨唇側浸潤的麻醉成功率為63%，而給予唇/舌雙側浸潤麻醉的患者30分鍾後的麻醉成功率仍大於92%。

　　在另一項研究中，Nuzum等使用1.7mL4%阿替卡因(1∶100,000腎上腺素)單獨前牙唇側浸潤麻醉的成功率為76%，雙側浸潤麻醉成功率增加至98%。這些研究結果證實，目前配方的利多卡因和阿替卡因在前牙單側注射麻醉均不能有效麻醉唇舌兩側獨立的神經支配，若想達到有效控製疼痛仍需唇/齶(舌)雙側浸潤。

　　1.2上頜後牙區種植的浸潤和阻滯麻醉

　　在上頜磨牙區種植手術，上牙槽後神經阻滯麻醉+齶前神經阻滯麻醉(第一磨牙近中需頰側浸潤)可麻醉該區域的所有組織，便於種植醫師完成人工種植牙植入、軟硬組織移植及上頜竇提升的操作。阻滯麻醉的優勢在於可把麻藥注射到神經幹的周圍，使該神經支配區域的所有組織失去痛覺。但患者個體解剖結構的差異易導致麻醉失敗，麻藥注入麻醉過深或不慎注入血管導致血腫、暫時的瞳孔擴張和惡心嘔吐等並發症。部分種植患者最不能接受的疼痛，常發生在齶前神經麻醉注射。齶大孔處的黏膜質硬且空間較小，少量的麻藥注入即可產生較大的壓力，幾乎所有患者注射時均會有不同程度的表情的改變。上頜磨牙區黏膜鬆弛，可有效分散注射麻藥的壓力，骨皮質較薄且多孔利於浸潤麻醉後麻藥的滲透，已被證實是浸潤麻醉最理想的注射位點之一。

　　上頜後牙區雙側浸潤麻醉不僅可滿足牙槽脊頂入路的上頜竇內提升同期植入種植體的手術需要，同樣可滿足上頜骨前外側壁入路的上頜竇底外提升技術的止痛要求。臨床研究結果顯示上頜的頰齶側浸潤的麻醉成功率高達90-95%，其臨床效果與阻滯麻醉無顯著性差異。為避免阻滯麻醉出現的並發症和以及患者較嚴重的痛感，目前上頜同側後牙區≤3顆種植牙手術更推薦采用局部浸潤麻醉。

　　1.3下頜後牙區種植的浸潤和阻滯麻醉

　　在下頜後牙區的種植手術中，種植醫師就選擇浸潤麻醉還是阻滯麻醉技術尚未達成一致。一次穿刺完成下牙槽神經、舌神經和頰神經麻醉是牙科治療中的最實用技術之一，該技術可同時麻醉同側下頜骨、黏骨膜、牙、牙齦、同側舌前2/3以及下唇區域。為種植手術操作提供了廣泛的無痛環境，止痛效果理想，持續時間≥2h，是進行下頜磨牙區手術的首選麻醉方式。盡管該技術在口腔治療中被廣泛采用，但因其穿刺距離較長，注射的麻藥量多且注射時間長，注射時患者的不適感常無法避免。另一個缺點在於部分種植醫師選擇阻滯麻醉後加用頰舌側浸潤，以發揮腎上腺素局部收縮血管的效果，增加了患者的注射穿刺次數。

　　同時有經驗的種植專家認為浸潤麻醉可保留下牙槽神經主幹的敏感性，在種植體接近下牙槽神經管時起到警示作用，而阻滯麻醉不具備這一優點。相比與阻滯麻醉，局部頰舌側浸潤麻醉優勢在於不易誤入血管，更易被種植醫師掌握和使用。既往認為下頜後牙區的頰側骨板因外斜線的存在顯著增厚，局部浸潤的麻藥不易滲透。但是在幹燥的300個離體人下頜骨上，學者們仍然發現了2449個不知名的穿透孔。同時有學者發現使用4%的阿替卡因(1∶100,000腎上腺素)，可提高傳統的2%利多卡因在下頜的浸潤麻醉效果。目前已有大量報道使用4%的複方阿替卡因局部浸潤麻醉完成下頜後牙區常規種植、即刻種植和引導骨組織再生手術。多項研究證實了使用頰舌側浸潤進行下頜後牙區麻醉的成功率≥90%，但是在第二磨牙區，常有患者在術中感到疼痛,部分學者認為其與下牙槽神經幹在該位置變淺有關。

　　盡管采用浸潤麻醉的方式，可令種植患者在種植過程中下牙槽神經受到刺激時表達疼痛，但是臨床研究證實每個患者疼痛的程度和手術離神經管的距離並無顯著性相關。在部分種植患者中，手術已破壞下牙槽神經管壁後才感到疼痛;而在另一些患者，手術範圍距離下牙槽神經管≥5mm即會出現疼痛感受。除了種植手術和種植體直接的損傷和擠壓，植入時擠壓抗壓強度較大的骨小梁造成對神經的間接壓迫，下牙槽神經在出頦孔前的提前分叉，手術中切斷了神經滋養血管造成神經脫髓鞘病變，均可造成“遠距離的神經壓迫症狀”，因此並不推薦種植醫生依賴這一並不準確的警報。

　　基於上述的文獻結果，在下頜頰舌側浸潤麻醉下可作為首選麻醉方式完成下頜後牙區種植(除外第二磨牙)，而涉及牽張成骨、下頜骨重建或一次植入≥3顆的種植體的手術更推薦使用阻滯麻醉技術。

　　1.4牙槽脊頂注射麻醉技術

　　牙槽脊頂注射麻醉，又稱為種植位點麻醉，是指在種植體植入位置的牙槽脊頂進行穿刺浸潤麻醉的方法。以單顆常規種植手術為例，可在種植位點的中心刺入牙槽脊頂黏膜，注射複方阿替卡因腎上腺素注射液約0.5mL，黏膜略顯泛白即可馬上開始手術，單次注射可完成種植手術，其優點包括：注射時患者多無痛感;麻藥用量比牙槽脊雙側浸潤減少一半以上，對心血管患者更加安全;麻藥注射後即刻手術無需等待;同時因腎上腺素直接浸潤在手術切口周圍，去除粘膜瓣時出血減少，術野清晰，縮短手術時間，最大程度的滿足了種植手術快速、微創的治療理念。應用該牙槽脊頂麻醉技術，解放軍總醫院口腔科已成功完成種植手術300餘例，除翻瓣、不翻瓣常規種植外，該麻醉技術可完成自體骨移植，引導骨再生，及大多數上頜竇內提升手術的麻醉。

　　針對無牙頜，部分學者選擇all-on-four種植技術。該手術涉及雙側下頜，若選擇頰舌側浸潤麻醉需注射8次，而選擇雙側下牙槽神經阻滯麻醉會給患者帶來強烈的不適和麻醉風險。采用牙槽脊頂注射麻醉技術僅需在種植位點或需牙槽脊修整的部位注射少量阿替卡因，定點和麻醉一次完成，顯著減少了患者的麻醉疼痛和麻醉風險。

　　1.5骨內注射麻醉技術

　　骨內注射麻醉是一種將穿刺針直接穿通牙齦、骨膜和皮質骨，將局部麻醉藥物注入骨鬆質內麻醉感覺神經末梢的麻醉技術。近年來，隨著電驅動的穿孔儀設備的不斷更新，麻醉注射的疼痛被有效降低，骨內麻醉憑借其起效快，麻藥用量少的特點受到口腔醫師的歡迎。而在種植領域，因種植牙手術本身即可建立直達骨鬆質的通道，實施骨內麻醉時無需額外損傷軟組織，是一種可有效增強局部麻醉深度的技術。

　　對於浸潤、阻滯麻醉失敗，患者對疼痛特別敏感而不能配合種植，或是要求減少使用麻醉劑量的情況，骨內麻醉有著獨特的優勢。有學者調查發現在患者接受傳統麻醉無效後，改用骨內麻醉注射，其中82-89%的患者有了顯著麻醉深度提升。單獨應用骨內麻醉,對第一磨牙和第二磨牙的麻醉成功率分別為93%和95%。但需要特別注意的是，骨內麻醉由於麻藥快速進入鬆質骨的間隙中，麻醉起效快，對於有冠心病患者謹慎使用。

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　　鎮靜和無痛是一個連續變化的過程，麻醉鎮靜和鎮痛對種植患者的疼痛控製作用不能相互替代。牙科門診環境相對嘈雜，長時間的候診，手術風險的知情同意，製備種植窩的震動，及冷卻的大麵積水霧所導致的咽部反射均可顯著提升患者的恐懼和焦慮的心理，提高患者對疼痛的感受。微創種植治療不僅提倡種植手術中發生最小的機械疼痛，同時提倡對患者的恐懼心理做充分的安撫和鎮靜。笑氣-氧氣混合吸入是一種安全、有效且易被患者接受的鎮靜技術，臨床資料顯示該技術應用於口腔種植手術操作中能夠有效降低患者恐懼/焦慮心理，增加患者對疼痛的耐受，配合局部注射麻醉可有效實現無痛種植，提高了患者對種植手術的認可。

　　對於心腦血管疾病的患者，笑氣鎮靜技術可有效減少患者血壓和心率在手術中的大幅波動，使種植手術更加安全。當吸入的笑氣體積分數<50%，患者對言語刺激可做出與其年齡或認知水平相應的反應;當鎮靜水平增大時，患者將失去疼痛刺激的逃避反射，但保留患者保護性反射。2010年中華口腔醫學會製定出我國第一部口腔臨床應用笑氣-氧氣吸入鎮靜技術的規範和操作指南，將進一步指導廣大醫師將笑氣應用於口腔治療。為提高特定患者的舒適度和對手術依從性，種植手術的同時給予靜脈給藥是另一種有效輔助鎮靜手段。特別是在長時間、高難度的種植手術中，靜脈鎮靜藥物可穩定患者的血流動力學，避免心血管意外。

　　國外學者在種植手術中混合靜脈給藥咪達唑侖和異丙酚鎮靜，藥物起到鎮靜/鎮痛的作用的同時有效防止了治療中血壓的過度升高。國內學者聯用右美托咪啶和咪唑安定，在種植手術中獲得了出色的鎮靜效果。有專家對比中美口腔的臨床服務，發現我國口腔治療中對表麵麻醉的應用遠少於美國。實施注射麻醉前進行表麵麻醉，可將藥劑放在進針處2-5min，然後按常規的方法進針注射可減少進針疼痛。目前種植醫師采用臨時冠或基台塑造遊離齦，為了協助醫師達到最佳的修複效果，許多患者不得不忍受牙齦的擠壓鈍痛。采用利多卡因乳膏可塗抹在愈合基台周圍，麻藥滲透至袖口內，可有效緩解患者最初的適應性疼痛。

3.新型麻藥注射設備

　　近年來，為了進一步減少注射麻藥過程中患者的疼痛，避免操作原因造成的麻醉並發症，一些新型麻藥遞送設備被研發生產。

　　3.1觸覺振動麻醉注射器

　　觸覺振動麻醉注射器(VibrotactileDevices)是一種能在注射麻藥的同時，觸覺振動刺激患者頰部的新型注射器。閘門控製學說認為通過刺激較粗大的神經纖維(例如壓力或是振動感覺)可暫時關閉神經感覺閥門並阻礙較細神經纖維傳遞的痛覺感知。

　　基於該理論，觸覺振動麻醉注射器通過在注射麻藥時對患者的頰部施以無害的震動刺激，減少患者注射的疼痛感覺。該產品應用於臨床後，盡管其有效性尚不能充分證實，但已有多個臨床研究暗示其對注射疼痛感的減少。

　　3.2無針噴射麻醉

　　患者單純對注射針的恐懼，通過使用無針噴射麻醉(JetInjections)可減少到最低。該技術的原理是給予強大的機械壓力推動液體從極小的孔徑噴射而出，其形成的液柱瞬時可穿透軟組織完成黏膜下注射。相比與傳統注射針，無針的噴射注射對軟組織損傷更少，藥物在注射部位的吸收更快。同時無針注射器由於避免了針頭與黏膜的接觸，避免感染也是這一技術的優點。該技術已被廣泛應用於疫苗的肌肉注射，在口腔門診的應用多集中於兒牙麻醉。

　　3.3口腔無痛局麻注射儀

　　口腔無痛局麻注射儀(Computer-controlledlocalanesthesiadeliverysystems，C-CLAD)是一種由電腦智能控製局部麻醉藥物的注入量和流速的麻醉設備。其原理通過智能調速使麻醉藥物進入軟組織的速度和麻藥吸收的速度相近，避免局部過大的壓力.從而避免患者的不適和疼痛。目前大多數臨床研究結果認為，接受無痛局麻注射儀麻醉患者術後疼痛明顯輕於接受傳統注射麻醉。但因無痛局麻注射儀注射麻醉藥物速度較慢，更長的麻醉時間往往引發患者更多的不適感，需在術前良好的溝通的前提下使用。部分患者認為，一個好的牙醫應能提供最舒適的局部麻醉。

　　在當代口腔種植微創理念的指導下，疼痛控製和手術效果均成為考核種植醫生的重要指標。在充分掌握神經解剖結構和麻醉學理論基礎上，針對每一位患者選擇最佳的麻醉方式和麻醉設備，提供必要的鎮靜和監護，以最小的創傷和不適感完成麻醉，是所有種植醫師未來努力的方向。

　　來源：口腔頜麵修複學雜誌2016年5月第17卷第3期