1. 病例資料

        患者男，18歲，9年前行右側下頜支腫物切除術，術後病理回報“青少年骨化纖維瘤”，近年來自覺麵部再次膨隆，並逐漸加重，於2017-08-08來中國醫科大學附屬口腔醫院口腔頜麵外科門診就診，拍攝上下頜骨3D -CT發現下頜支腫物，門診以“右下頜骨腫物”為診斷收入院。

        入院時專科檢查：患者麵型不對稱，開口度及開口型正常，咬合關係良好;右側下頜角區膨隆，範圍3.0 cm×2.5 cm，質硬，無活動度，無觸痛，下唇無麻木感。曲麵斷層片示：右側下頜角區至右側下頜支乙狀切跡下方可見一異常高密度團塊影，團塊中心密度不均勻，病變邊緣光滑，周緣可見低密度條帶影包繞(圖1)。上下頜骨3D-CT示：右側下頜支外緣見骨樣突起，鄰近骨髓腔密度增高，膨脹，邊界清楚，無硬化邊，無骨膜反應，周圍軟組織未見明顯腫脹(圖2)。胸片示：心肺未見明顯異常。心電圖示：竇性心律，正常心電圖範圍。血常規、電解質、血生化檢查也均未見異常。將患者術前上下頜骨3D -CT的DICOM格式數據輸入ProPlan2.0軟件進行術前腫物切除範圍的設計(圖3)，同時將髂骨3D -CT的DICOM格式數據輸入ProPlan2.0軟件設計修複方式，然後通過3D打印技術按照設計方案，打印出下頜骨以及腫物切除後進行髂骨修複重建後的模型(圖4)。

        圖1 術前曲麵斷層片

        圖2 術前上下頜骨3D-CT

        圖3 術前設計腫物切除範圍及修複方法

        圖4 3D打印下頜骨模型以及截骨範圍

        經患者及家屬簽署手術同意書，於2017-08-10全麻下行“右下頜骨腫物切除術，右側髂骨遊離移植修複術”。術中可見病變累及整個右側下頜骨升支，上至下頜骨乙狀切跡，下至下頜角，前方平下頜支前緣，腫物偏向下頜骨升支外側;按術前設計進行截骨及修複重建，保留髁狀突，由於牙槽神經血管束穿過腫物，因此切斷並結紮下牙槽神經血管束。術後給予相應的抗炎、消腫及補液治療，頜間牽引。術後病理檢查：大體可見腫物大小6.5 cm×4.0 cm×3.0 cm，質堅硬;光鏡下可見增生變性的纖維結締組織中有多量形狀不一、大小不等的骨小梁樣組織(圖5)。結合X線片，符合骨化纖維瘤的診斷。

        圖5 術後組織病理學圖片(光鏡，× 400)

        術後半個月，患者麵部消腫後，麵型及咬合關係恢複良好，與術前麵型及咬合關係對比，基本達到一致(圖6)。

        圖6 手術前後的麵像及像。a 麵像;b牙合像

        2. 討論

        骨化纖維瘤是一種邊界清楚、由富含細胞的纖維組織和表現多樣的礦化組織構成的病變，1927年由Montgamery首先報道並命名。2015年WHO分類中將“青少年小梁狀骨化纖維瘤”和“青少年沙瘤樣骨化纖維瘤”作為骨化纖維瘤的兩種組織學變異型。本文報道病例第一次術後病理回報為“青少年骨化纖維瘤”。青少年骨化纖維瘤是骨化纖維瘤的一種變異型，主要發生於青少年患者的頭麵部骨骼，可導致嚴重畸形和功能缺陷。

        據文獻報道，38.5%的青少年骨化纖維瘤病例會出現頜骨腫脹伴疼痛，並可有短期快速生長史;術後複發率可達30%～58%。因此臨床醫生對青少年骨化纖維瘤的及早診斷、合理治療以及密切隨訪對該患者預後的生存質量影響重大。目前對青少年骨化纖維瘤治療方式的選擇尚未達成共識，臨床上可分為保守治療和積極治療。

        由於青少年骨化纖維瘤具有侵襲性生長的特征及較高的複發率，有學者提倡手術切除，切除範圍應在保留周圍重要結構的前提下盡可能完全切除病變組織，也有學者認為保守治療有利於年輕患者的生長發育、外貌以及咀嚼和神經功能等方麵的保存。其中保守治療主要包括刮治術、部分切除術等，當出現明顯的侵襲性生長跡象(如快速生長、骨皮質變薄或穿孔、牙齒移位或牙根吸收、多次複發)時則應采取完全切除。本病例中的患者第一次手術考慮到患者年齡小，僅采取了腫物摘除術，未擴大切除骨組織，術後病理回報為青少年骨化纖維瘤，建議定期複查。術後患者未定期複查，9年後由於麵部膨隆加重影響美觀來診，拍攝上下頜骨3D-CT發現第一次手術部位再次發現腫物。

        本次手術考慮到由於術後複發，腫物侵襲範圍較大，導致下頜升支部的骨皮質穿孔，因此治療采取完全切除術，然後行下頜骨缺損修複重建。近年來，3D打印技術的出現開創了醫學領域的新世界，尤其應用在硬組織缺損修複重建中，直接或間接提高了手術精度，也滿足了個性化要求。將3D打印技術運用於口腔頜麵外科，可使頜麵部的手術精度及修複重建效果得到大大的提高。其中在不同類型牙頜麵畸形中通過設計手術方案，采用3D打印技術製作頭顱模型模擬截骨，提高了手術效果，達到了功能與形態的統一。

        本病例中運用3D打印技術進行下頜骨缺損的修複重建，也為3D打印技術在頜麵骨缺損的修複重建中提供了一定的參考及經驗。通過3D打印技術製作實物模型，術前設計截骨範圍，測量修複重建所需植骨長度及塑形模式，然後按照修複重建後的模型進行術前預彎成型鈦板，設計固定位置。通過運用3D打印技術，使得手術時間減少，降低了手術風險，同時提高了修複重建的精確性，術後獲得了良好的麵型及咬合關係。

        原始出處：

        徐超,盧利.應用3D打印技術修複重建下頜骨骨化纖維瘤切除術後缺損1例報告[J].中國實用口腔科雜誌,2018,11(06):379-381.