上頜後牙區剩餘骨高度不足的情況，增加了種植外科手術的難度和種植失敗的風險。上頜竇底提升術是最常見的克服上頜後牙區骨量不足的外科技術。對於上頜後牙區剩餘骨高度≥5mm的患者，可選擇穿牙槽脊頂上頜竇底提升術同期植入種植體的治療方案。穿牙槽脊頂上頜竇底提升術雖然創傷小，術後腫脹輕微，但由於其無法在直視下實施手術，易造成竇底黏膜穿孔，形成上頜竇炎，使得其在應用中存在一定的限製。

本病例缺牙區剩餘骨高度為4mm，應用內窺鏡技術，在直視情況下進行穿牙槽脊頂上頜竇底提升術同期植入種植體，並進行兩階段上頜竇底提升術，用富血小板纖維蛋白(platelet rich fibrin，PRF)隔絕骨鑿與上頜竇黏膜，間接提升上頜竇底黏膜，減小了竇底黏膜穿孔的可能性，應用PRF促進種植體周圍骨重建，縮短了治療周期，具有顯著的臨床意義。

1.資料與方法

1.1一般資料

患者，女，47歲，右側上頜後牙缺失要求種植修複。

1.2臨床檢查

16缺失，缺牙間隙近遠中徑約10.8mm(圖1A、1B)。CBCT顯示雙側上頜竇內黏膜厚度正常。16對應竇底可見上頜竇底分隔。竇底距牙槽脊頂剩餘骨高度為4mm，16牙位處牙槽骨頰舌徑11.9mm，骨密度正常，未見其他異常(圖1C、1D)。

圖1 術前檢查

1.3診斷

16缺失。

1.4治療計劃

16擬行穿牙槽脊頂上頜竇底提升術同期種植體植入術，術後延期修複。

1.5手術過程

常規消毒鋪巾，局麻下切開16處牙槽脊黏骨膜，翻瓣(圖2A)，逐級備洞，術中行冰生理鹽水冷卻，預備深度為距上頜竇底2mm。行兩階段穿牙槽脊頂上頜竇底提升術：第一階段骨鑿法：用骨鑿提升上頜竇底骨塊3～4mm(圖2B)，內窺鏡下可見上頜竇底骨質被均勻離斷頂起，周圍骨折線明顯，竇底黏膜完整且清晰可見(圖2C);第二階段PRF法：將PRF經牙槽脊頂放置在上頜竇底黏膜下，利用骨鑿輕柔的將PRF推行向上，借助PRF間接頂起上頜竇底黏膜4～5mm(圖2D～2G)，內窺鏡下可見PRF位於種植窩洞的頂端(圖2H)。植入BLBIIISPWNΦ4.8mm×10mm種植體1枚(圖3)。種植體初期穩定性良好(最終扭力為35N·cm)，旋入愈合基台，縫合。術後曲麵斷層片可見16處種植體方向角度良好，種植體根尖部可見被提升起的上頜竇底骨塊(圖3E)。

圖2 兩階段上頜竇底提升過程

圖3 種植體植入過程

2.結果

術後3個月可見16種植體頸部袖口形態良好(圖4A);CBCT顯示種植體與周圍骨結合良好，種植體根部位於上頜竇腔內的部分形成骨質包繞，上頜竇黏膜連續且厚度正常，未見上頜竇炎症出現(圖4B)。共振頻率測量儀測量種植體穩定係數(implant stability quotient，ISQ)達到種植體負載的骨結合標準，完成種植上部永久修複(圖4C、4D)

圖4 永久修複

3.討論

穿牙槽脊頂上頜竇底提升術是解決種植手術中上頜後牙區骨量不足的有效方法，但其不能在直視下進行上頜竇底提升操作，上頜竇黏膜穿孔的發生率較高，易形成上頜竇炎。有學者發現當上頜竇黏膜穿孔等並發症發生時，種植手術成功率僅為81%，而沒有發生穿孔者，種植手術成功率達到97.6%，因此，實施上頜竇底提升術時，保證黏膜的完整性至關重要。Nkenke等認為內窺鏡用於上頜竇底提升術是一種較好的輔助手段，從而減少了上頜竇黏膜穿孔的發生率。近年來內窺鏡技術應用於口腔專業領域，如上頜竇黏膜修補術、顳下頜關節手術、牙髓治療、牙周治療等。但是國內應用內窺鏡輔助上頜竇底提升術的報道仍為空白。

內窺鏡的應用，使術者在術中即可確定上頜竇黏膜的完整性，直觀準確的判斷術區上頜竇底黏膜是否有血管及出血等。若黏膜穿孔，應用內窺鏡可以精確確定穿孔的位置及大小，根據情況引導手術步驟，準確實行補救措施。穿牙槽脊頂上頜竇底提升術中，在竇底骨塊離斷及黏膜提升的過程中易出現竇膜穿孔現象，本病例在骨鑿法提升的第一階段和放置PRF後使用內窺鏡觀察竇底黏膜的完整性，直觀準確，避免了提升過程的盲目性，為種植手術成功提供了保障。研究表明，竇底黏膜發生穿孔破裂時所能承受的最大張力為7.5N/mm2，一旦超過黏膜的承受極限，極易發生黏膜穿孔。

本病例實行兩階段上頜竇底提升法，第二階段以PRF間隔骨鑿和竇底黏膜，PRF質地柔軟類似於上頜竇黏膜，足量的PRF可以包繞竇底骨塊，並使上頜竇底提升過程中器械不與上頜竇黏膜直接接觸，增大了器械與黏膜的接觸麵積，減小張力，防止黏膜穿孔的發生。出現上頜竇黏膜穿孔撕裂等情況時，放置PRF以促進上頜竇黏膜的自我愈合。

PRF為纖維蛋白網狀立體結構，在浸透血液後體積膨大，在上頜竇黏膜與上頜竇底壁之間形成支架結構，為新骨形成提供一定的空間。PRF含有大量的生長因子誘導成骨細胞遷移、增殖與分化，有效促進上頜竇內壁血管化，加速成骨過程。已有學者研究通過應用不同成骨材料促進兔拔牙窩骨重建發現，PRF在成骨的早期具有顯著的促成骨作用。在種植修複過程中應用PRF能夠顯著縮短成骨周期，從而減少種植體愈合初期的風險，縮短骨整合周期，使種植體提前到達負重標準。近年來也有學者將PRF作為唯一的植骨材料應用於上頜竇底提升術中，並獲得了良好的成骨效果。

本病例為國內首次應用內窺鏡技術於穿牙槽脊頂上頜竇底提升術中，減少提升過程的盲目性，增加了精準性。並且行兩階段穿牙槽脊頂上頜竇底提升術，以PRF間隔提升器械與竇底黏膜，不僅獲得了8mm的提升高度，而且進一步減小了竇底黏膜穿孔的可能性。應用PRF加速種植體周圍早期成骨的速度，在3個月即達到了骨結合標準完成修複，大大縮短了治療周期，取得了令人滿意的臨床效果，但遠期效果有待進一步觀察。

原始出處：

王佳,孫曉琳,劉珍珍,周延民.內窺鏡輔助疑難上頜竇底提升術病例1例[J].實用口腔醫學雜誌,2019,35(01):150-153.