在口腔全科診療中，製定全麵的治療計劃是非常基本而重要的步驟，如果沒有一個合理的治療計劃，在後續的診治過程中可能會出現重複的勞動、錯誤的設計或不必要的糾紛。

什麼是治療計劃

　　治療計劃應以預防和消除疾病為主要目標，在此基礎上進而恢複患者的口腔功能和美觀。醫師為患者所製定的治療計劃，如同是建築之前的設計圖，應該考慮各個方麵，不僅有對疾病的治療，還應有預防的理念，以及各個步驟之間的排序。同時需要意識到的是，我們麵對的是患者，而不是具體的病，即使兩個患者的口腔疾病相同，但因其全身基礎情況不同、收入不同、生活方式差異等，醫師所給出的治療建議也應根據其具體情況而有所不同。

　　目前我們在臨床中可看到一些誤區，比如在很多病例比賽中可看到，患者有很明顯的牙齦炎、冠周炎或齲齒等問題，但並未被醫師關注，而是直接進行了前牙修複美學的治療，雖然修複體很漂亮，但卻是一個不成功的病例。這就是因為接診醫師的觀念中並未關注患者的口腔整體狀況，沒有形成合理的治療計劃，隻是被患者的訴求所引導，這是不合理的，最後的治療結果也是不容樂觀的。醫師的角色應是引導和影響患者，這點對於綜合科的口腔醫師來說尤其重要。在國外，當患者出現口腔症狀時，因其並不具備專業知識，故一般會先去見口腔全科醫師，通過全科醫師的詳細檢查和製定治療計劃，幫助自己判斷應做哪些治療，什麼時候需要轉診到專科醫師那裏。所以，口腔全科醫師不僅要有全麵的技術，更要有全麵、合理的治療思路。

製定口腔治療計劃的傳統模式

　　一般來講，最常用的傳統口腔治療計劃模式如圖1所示，醫師在這一模式下處於主導地位，來製定所謂的治療計劃，但醫師為患者提供的可選擇治療內容往往較有限。患者在上述模式中處於被動地位，他們將治療決策的權利完全交給醫師。當然隨著互聯網的發展，年輕的患者其決策過程也在發生變化。應注意的是，患者對醫師的信任是有限的，即使他將治療決策權限全部交給醫師，但前提是不會出現任何紕漏，而隻有合理的治療計劃才可能達到真正的知情同意。

不遵循傳統模式

　　目前，在臨床中，存在著不遵循傳統治療計劃模式的情況，如在初次就診時，醫師僅對單個主訴牙的情況進行評估，並即刻給出治療建議。 在這種情況下所做出的診斷是不全麵的，治療選擇具有一定片麵性，患者對其口腔中其他問題和相應的治療內容未充分知情。

遵循傳統模式

　　在遵循傳統模式的情況下，患者可能對診斷和治療內容已知情，但很可能醫師未將全部選擇告知患者。一方麵，隨著科技的發展，解決口腔常見問題的方法增加，醫師很難隻推薦其中一種；就診人群種類也具有多樣化特點，其中不乏老年、慢性係統疾病患者等；口腔醫師也麵臨著並非所有常規治療都適用於全身情況複雜的患者；此外，患者對其口腔外觀和功能有較高期望值；了解口腔專業知識的途徑多樣化；希望更多參與口腔治療計劃決策。另一方麵，醫師在製定治療計劃時，主要依據基礎仍是個人在方法技術上的經驗，對新技術有盲從或排斥的可能，所有這些都會影響最終製定的治療計劃。

現代口腔治療計劃模式

　　醫師的多重角色

　　根據上述現狀，現代口腔治療計劃模式使醫師不斷更新知識，並應具備循證意識，能夠為患者進行清晰、準確的治療方案解釋。

　　應由醫師完全掌控治療決策，轉變為醫師與患者共同參與決策過程；醫師在麵對患者時具有多重角色――專家、教育者、建言人等。

　　患者的參與

　　患者在現代口腔治療計劃模式中將更加主動參與治療計劃的製定和決策，和醫師一起選擇符合自己近期和遠期利益的治療計劃。患者的知情同意內容應包括：診斷、不同治療選擇的優點、相應的治療花費、疾病和治療的預後、預期的治療效果、疾病的近期及遠期風險等。

製定完善的治療計劃

　　收集信息，明確診斷

　　信息收集 對患者的信息收集包括了解患者的病史、進行臨床檢查、X線檢查及對診斷有幫助的其他檢查結果。收集病史可使用填寫問卷或表格，或與患者麵談等方式進行，病史的具體內容包括患者個人基本情況、主訴、全身病史（高血壓、糖尿病、腫瘤等）、口腔病史（治療史、就醫習慣、口腔衛生習慣）、心理狀況及職業、經濟狀況、生活方式等。

　　臨床檢查 包括全身情況檢查、口內口外軟組織檢查、牙周檢查、牙齒檢查及咬合檢查，其中很容易被忽視的是牙周檢查與咬合檢查。牙周支持組織的問題會影響整個治療計劃，故應引起重視。影像學檢查可收集患者3年內的放射檢查資料，同時應遵循“不做沒有必要的檢查，根據觀察目的選擇放射檢查的類型”等原則（美國牙醫學會、世界牙科聯盟及美國放射學會對於口腔放射檢查指導原則如表1、表2所示）。應注意，曲麵體層片不能單獨作為牙周病和齲病的放射診斷依據。其他輔助性檢查如研究模型、齲腐去除、專科會診、實驗室檢查、組織活檢、微生物及其他檢查等也可為診療提供依據，信息收集階段如圖2所示。

　　明確診斷 口腔全科醫師對患者的診斷內容應包括全身情況、心理問題、口內/口外問題診斷、牙周疾病診斷、牙體疾病診斷、牙髓根尖周疾病診斷、正畸修複疾病診斷。

　　患者存在問題 主要是列出患者的一些特殊情況、非診斷內容及會影響治療計劃的個體特點，如對牙科治療的恐懼和口腔衛生差等。

　　評估風險、預後和治療結果

　　在評估風險、預後和治療結果時，醫師應通過循證的方法進行。

　　循證指將個人臨床經驗與係統性研究的臨床證據結合在一起。口腔醫師在決定治療計劃時，應將自身的經驗、患者的個體需求和最優、最相關的研究結果結合在一起。循證的途徑包括專題追蹤（考柯蘭數據庫）、參考專業雜誌、網絡數據庫搜索（Pubmed）等。

　　風險是指具有某些先天性易感體質或有某些可引發特定疾病的行為。識別風險有助於醫師識別哪些患者易於發生或複發某些特定疾病，提出措施，避免或降低疾病的發生，同時在早期去除病因，減少疾病的嚴重性及縮短病程。

　　為進行風險、預後和治療結果的評估，醫師可在治療計劃中采取相應的措施，如：可谘詢患者本人、其夫/妻或後代關於遺傳性口腔條件或疾病，為處於風險中的患者去除可能的病因。當病因不可避免時，提供相應預防措施；通過化學治療、修複幹預等方法避免更嚴重的後果。

　　治療計劃的各階段

　　在明確了診斷，完成相關的風險、預後和治療結果的評估後，就可以製定治療計劃了（製定治療計劃流程如圖3所示）。一個完整的治療計劃包括以下幾個階段：

　　係統期 在係統期應全麵評價患者的健康史，以及在牙科治療前和治療中，醫師需要哪些程序來管理患者身心健康。

　　急性期 急性期時，應解決引起患者當前症狀的問題。

　　疾病控製期 此時應控製患者活動性的口腔疾病和感染，阻止咬合及美觀的惡化，控製導致口腔問題的各種危險因素。

　　最終治療期 該階段是恢複患者口腔健康，包括增進外觀和功能的治療程序。牙科治療過程因患者而異，如修複、牙周和根管治療都可能有所涉及。

　　維護期 醫師應維持患者的最佳口腔健康狀況，可包括定期檢查、牙周維護治療、氟化物應用以及口腔衛生宣教。

　　當治療計劃製定後，要通過多種方式與患者進行良好的溝通，取得共識，獲取知情同意。

　　牙科治療排序的指導方針

　　作為口腔全科醫師，應根據治療計劃的各個階段，掌握不同牙科治療的實施順序。牙科治療的排序為：①口腔衛生宣教；②解決患者主訴問題；③如須拔牙，進行拔牙治療；④進行牙周治療；⑤控製齲齒（充填治療）；⑥根管治療；⑦義齒修複。最後是如正畸、顳下頜關節等其他方麵的治療。

　　（《今日口腔》記者根據潘潔主任醫師講座整理，潘潔主任醫師審閱）

專家簡介

潘潔主任醫師

　　潘潔，博士，主任醫師，現任北京大學口腔醫院綜合科常務副主任。1994年畢業於北京醫科大學口腔係後進入北京大學口腔醫院綜合科工作至今，多年來承擔臨床、教學與科研工作，先後於2011年在美國賓夕法尼亞大學牙科學校，2012年在美國羅切斯特大學牙科研究所做訪問學者。在長期的臨床工作中，積累了豐富的經驗，擅長疑難牙體牙髓疾病的診治、顯微根管治療、牙髓顯微外科、美學樹脂修複和牙齒美白的綜合應用。在教學方麵，致力於規範口腔綜合診療模式的建立和推廣。在科研工作中獲得多項國家級、校級科研基金，相關研究在國內外雜誌發表十餘篇文章，參與北京大學口腔醫院長學製教材及多部口腔專業書籍的編著。是中華口腔醫學會牙體牙髓分會會員，北京口腔醫學會口腔醫院管理分會委員。

　　本文選自《今日口腔》第44期，更多內容請點擊：http://dental.cmt.com.cn/