AD以其相對特異的病理機製導致了神經係統的退行性改變及臨床的記憶力障礙。病理性老年斑、神經原纖維纏結、氧化應激反應及免疫炎性反應，導致突觸丟失及認知情感相關的乙酰膽堿能、穀氨酸能、5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NA）等神經元功能受損，腦血管澱粉樣變和腦動脈粥樣硬化，可使腦血管狹窄，腦影像學顯示腦血流灌注減低，慢性腦缺血進一步促進AD患者的神經功能損害，加重臨床症狀， 患者出現認知、睡眠、情緒及精神行為等異常表現。AD的多靶點病理機製及複雜的臨床症狀要求我們針對其乙酰膽堿能、穀氨酸能、氧化應激、免疫炎性損傷、缺血、情緒、睡眠及精神症狀等采取綜合全麵的治療措施。
根據國際上新近的較權威指南：2010年EFNS阿爾茨海默病診療指南（EFNS guidelines for the diagnosis and management of Alzheimer’s Disease, European Journal of Neurology 20100）、2008年ANN美國癡呆最新藥物治療臨床操作指南（Ann Intern Med，2008，）及2007年APA阿爾茨海默病診療指南（Practice Guideline for the Treatment of Patients With Alzheimer’s Disease and Other Dementias， published by American Psychiatric Association in October 2007），我們以上述指南為藍本，建議AD治療應注意如下原則：
（一）AD認知症狀的治療
1、應用抗AD一線用藥：AChEI及美金剛
EFNS、ANN及APA指南，均一致推薦乙酰膽堿酯酶抑製劑（AChEI：多奈呱齊、卡巴拉汀和加蘭他敏）及穀氨酸NMDA拮抗劑（美金剛）為AD的一線治療藥物，無論是從病理機製還是臨床大量的研究均驗證了其療效的有效性和安全性。
2、聯合用藥獲益更大
APA還指出，聯合AChEI和美金剛治療比單獨應用AChEI可讓患者更有效獲益，相關研究顯示，兩者聯合應用有相互增效的作用。
3、應交待藥物治療的受益期望，以確保長期治療
目前臨床麵臨的問題在於，醫生未與患者和家屬詳盡探討患者的受益僅限於延緩疾病的發展或輕度好轉，不能完全逆轉或治愈疾病，致使許多患者在用藥2~3月後因感覺不到治療效果而停藥，以致疾病逐漸加重。
4、注意藥物的副作用
APA指南提醒醫生應用AChEI時，由於Ach外周M受體有降低血壓、減慢心率、增加腺體分泌等作用，患有病竇或嚴重房室傳導阻滯、急性胃炎、胃潰瘍、嚴重哮喘或慢性阻塞性肺病的患者，應謹慎使用，但ACh副作用在用藥2~4天後就會逐漸減輕，所以，如能忍受開始幾天的不適，以後可能會無不適症狀。
5、堅持隨訪，對療效進行評估
EFNS指南建議，應至少每3~6個月隨訪一次，對治療進行評估，如使用MMSE，以根據評估結果調整藥物的劑量及治療方案，確保療效的有效性。
（三）其他輔助手段
1、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)
AD老年斑周圍有明顯的免疫炎性反應，T淋巴細胞浸潤，以及有細胞因子、補體及與免疫反應相關蛋白的存在，而在年齡相匹配的健康對照組中則未發現此種現象。APA指南指出，單獨應用NSAIDs，如阿司匹林，其臨床研究未顯示其有治療AD的依據，但在控製AD的危險因素，如高血壓、高脂血症、卒中時，建議應用阿司匹林。
2、抗氧化劑
氧化應激反應增加Aß神經毒性作用，抗氧化劑可以保護神經元免受Aß誘導的神經毒性作用。如銀杏葉製劑、維生素E和司來吉蘭，各指南指出，尚無依據顯示，抗氧化劑單獨使用能使患者受益，目前對維生素E臨床試驗安全性meta分析發現，有提高劑量依賴的死亡率，目前不再推薦使用維生素 E。
3、促智藥物
腦代謝活化劑（甲磺酰麥角堿混合物，如腦通、二氫麥角堿、尼麥角林等）及吡咯烷酮衍生物（吡拉西坦、茴拉西坦、奈非西坦、奧拉西坦）。麥角堿類通過增強腦細胞的新陳代謝、增加腦細胞攝氧和葡萄糖的作用，營養神經細胞促進神經遞質傳遞，從而改善認知功能。吡咯烷酮衍生物，能增加腦代謝功能，其主要機製是作用於神經傳遞中的突觸前膜離子通道。通過增強神經細胞的電位依賴性鈣通道的電流，增強了鈣離子的攝入，從而促進神經遞質的釋放。各指南未推薦此類藥物常規使用，但指南亦指出，因其有效性和安全性還不確定，臨床醫生常用於有選擇的患者或輔助性治療。
4、改善腦血液循環藥
AD腦中存在明顯的腦血管澱粉樣變（CAA）及腦動脈粥樣硬化，可使腦血管狹窄，腦血流減少，PET及SPECT驗證了腦血流灌注減少現象，雖然各指南均未涉及中醫領域，但目前我國中醫界對中醫藥治療AD正在進行大量研究。例如針對改善腦血液循環的中藥，如含有大蒜素、紅花、三七、葛根、燈盞花、麝香等，這些中藥從機製上可減少繼發性腦缺血導致的神經細胞功能損害，但臨床療效尚需臨床驗證研究。
5、認知康複鍛煉
APA指南建議AD治療應輔以康複治療，包括刺激導向療法（比如娛樂活動，藝術療法，音樂療法和寵物療法）、情感導向療法（予患者支持性心理治療，以解決患者早期的功能喪失）、回憶性治療（其在改善情緒和行為症狀方麵有適度的研究支持）、認知導向療法（如針對特殊認知缺陷的本體定位，認知再訓練和技能訓練，但尚不能讓患者持久受益）。
（二）AD精神症狀的處理
1、尋找精神症狀的病因，予非藥物治療
APA指南指出，在處理AD的精神症狀時，首先應對精神狀況做出評估，包括：自殺、對己或他人的威脅性、潛在攻擊性評估，同時包括生活條件、居住環境的安全性、監護程度、被忽視或虐待的證據評估，EFNS及APA指南均建議首先考慮根據評估的結果糾正其潛在的病因，采取非藥物管理。
當AD患者出現煩躁、焦慮、易怒、社交退縮、抑鬱、注意力不集中、易激惹、攻擊、跌倒、漫遊及睡眠障礙等情況時，照料者需掌握監督及照料的基本原理，包括：①了解患者的能力會逐漸下降並適時調整對患者的期望；②當患者功能驟降或出現新的症狀時帶患者尋求專業治療；③當患者變得過度不安或憤怒時則滿足患者的要求；④避免能使患者受挫的過度複雜的任務；⑤不要當麵提及患者的缺陷；⑥如果患者變得煩躁不安，照料者仍需保持鎮靜、堅強和容忍，並重新定向；⑦保持一致並避免不必要的更改；⑧經常提出對患者有幫助的暗示；⑨找出正式或非正式的可使患者獲得最大快樂的活動方法，帶患者參與，以改善患者的行為和情緒。
2、建議應用抗抑鬱藥物
EFNS指南提出，對AD患者有抑鬱、焦慮表現時，建議應用抗抑鬱藥，如5-羥色胺重攝取抑製劑（SSRIs）類藥物治療，SSRI類藥物會補充AD病理所致5-HT降低，改善抑鬱相關神經精神症狀，如攻擊、焦慮、情感淡漠和精神病症，傳統三環類抗抑鬱藥（如阿米替林，丙咪嗪）有抗膽堿能副作用，應該避免使用。
3、抗精神病藥應少量短期使用
抗精神病藥能有效控製AD患者的精神行為異常，但其副作用大，應在不得不應用時少量短期使用。APA指南有很好的證據推薦使用抗精神病類藥物治療AD患者的精神行為症狀，但同時指出第二代（非典型）抗精神病藥如阿立呱唑、喹硫平、奧氮平和利呱酮有很嚴重的副作用，包括增加死亡風險，心腦血管意外、遲發性運動障礙、體重增加、糖尿病、過度鎮靜、意識模糊和認知功能惡化。因此，必須謹慎使用這類藥物，使用時應予最低有效劑量，還應告知患者和家屬抗精神病藥潛在的效益和風險，特別是死亡的風險。EFNS指南指出，無論是傳統的還是非典型抗精神病藥物都能減少BPSD，但是抗精神病藥物都可能有嚴重的副作用。抗精神病藥物多數都會提高患者中風風險、增加死亡率、帕金森征和認知障礙，因此，對由於中到重度臨床症狀帶來痛苦的患者，隻有對其進行過仔細的風險收益評價，並與看護者及患者討論後才能低劑量、短期用藥。沒有證據表明傳統抗精神病藥在中風或死亡危險上比非典型抗精神病藥更加安全，傳統藥物缺乏確定的證據而且副作用更大。
4、苯二氮卓類藥僅偶而可能對AD焦慮症狀有一定作用
APA指南認為，苯二氮卓類藥比抗精神病藥有更多的副作用和更少的益處，隻偶而用於有些患者激惹或焦慮較突出時，應該避免長期使用。苯二氮卓類藥物的副作用包括過度鎮靜、增加跌倒、呼吸抑製、認知功能惡化、譫望及增加情緒低落的風險，勞拉西泮和奧沙西泮沒有活性代謝產物，其作用優於半衰期較長的藥物，如地西泮或氯硝西泮，而短效藥物更易出現跌倒和髖關節骨折，苯二氮卓類藥物依賴也是一個值得關注的風險。
5、情感穩定劑
APA指南指出，使用低劑量的卡馬西平對AD激惹症狀有中度受益，卡馬西平沒有被推薦為癡呆患者激惹症狀的常規藥物。使用抗精神病藥物無效時，可以考慮使用卡馬西平、丙戊酸鹽。EFNS指南認為，卡馬西平可能對攻擊性行為有幫助，但多數丙戊酸試驗結果陰性。在我們的臨床實踐中發現，某些AD患者有顳葉癲癇，很可能被誤認為精神行為症狀，抗癲癇藥物很可能不僅對激惹、攻擊精神症狀有幫助，而是控製了癲癇所致的精神行為異常。
6、睡眠障礙的治療
各指南認為，包括曲唑酮、唑吡坦或紮來普隆藥物的療效數據很少，可結合患者的臨床效果個體化治療。而苯二氮卓類藥物因其日間鎮靜作用、耐受性、反跳性失眠、認知惡化、跌倒和譫妄的風險，所以不推薦使用或僅可短期使用。苯海拉明因其抗膽堿能作用不推薦使用。不應該隻為治療睡眠障礙而使用抗精神病藥。
在探討了圍繞AD機製及臨床症狀的多靶點治療原則後，結合我們自己的長期治療經驗，我覺得對AD患者全麵管理可以給患者帶來受益。在我們的臨床實踐中，有許多患者因全麵治療疾病狀態保持穩定或輕度好轉，而能長期堅持我們製定的治療方案。對我們癡呆庫堅持隨訪2~3年以上的100多例患者進行總結分析發現，應用多靶點全麵治療的患者，在MMSE隨訪評測中，顯示基本穩定或輕微下降或好轉，而未能堅持全麵治療或停止治療的患者，如失訪半年或1年又因病情加重而重返我們中心的，則表現出明顯下降。
多靶點全麵治療包括：①盡量聯合應用一線抗癡呆藥物，如AChEI和美金剛。②對AD有精神行為症狀患者，如抑鬱、淡漠、焦慮、煩躁、退縮等，應用SSRI類藥物；對在應用一線治療及SSRI藥物基礎上，仍出現精神症狀出現痛苦者，可短期、小劑量應用抗非典型精神病藥，效果差者可試用卡馬西平；對在此基礎上仍有睡眠障礙者可應用非苯二氮桌類睡眠藥物或短期應用苯二氮桌類。③控製危險因素，包括血壓（高/低）、血脂、血糖、腦缺血及營養狀態等。④教育看護者掌握護理及康複原則和方法。⑤在前四方麵均做到的基礎上，結合患者病情個體化及經濟承受能力可輔以各機製靶點藥物，如抗氧化劑、抗免疫炎性製劑及促智劑，但此類藥物不應單獨應用，以免因單獨用藥而致病情加重。
