3月5日，十二屆全國人大四次會議在北京開幕，國務院總理李克強向大會作政府工作報告，在涉及醫藥衛生體製改革方麵，報告指出：我國基本醫療保險實現全覆蓋，“十二五”規劃確定的主要目標任務全麵完成。

        過去一年，醫改的主要方向是全麵推開縣級公立醫院綜合改革，拓展居民大病保險，建立重特大疾病醫療救助製度、困難殘疾人生活補貼和重度殘疾人護理補貼製度。

        至此，2009年啟動的新一輪醫改，如今已進入第8個年頭。

        受訪嘉賓：

        梁萬年國務院醫改辦專職副主任，國家衛生計生委體改司司長

        王詠紅全國人大代表、江蘇省衛生計生委主任

        從2009年開始的醫改，可能到了今天，這麼多年時間過去了，如果你問一個患者，你感受到醫改的一些效果沒有，我不知道您，做沒做這個民意調查，他們都會怎麼說?

        梁萬年：

        我也做過調查，但是我的調查，我講出來大家可能說，你是老王賣瓜自賣自誇。但是最少從我改革的供給側來看，我們有一個統計：大概現在80%的城鄉居民，15分鍾的醫療圈都達到了，所以我們每一個鄉鎮，都有一所政府辦的衛生院，每個村都有衛生室，城市每個街道，都有社區服務中心，人口多的地方，還有社區服務站，我也相信老百姓能夠有所感受。

        對於億萬百姓而言，最樸素的願望就是通過醫改能夠方便看病，看得起病，治得好病。

        然而今年年初，一則東北姑娘因未掛上北京廣安門中醫院脾胃病科專家號而怒斥號販子的視頻觸動了公眾敏感的神經，醫改再次被推到風口浪尖。

        這個姑娘，一個東北姑娘，那麼冷的天那麼遠的路，她跑那麼老遠到了北京，而且從網絡視頻上流傳的，她說話的氣勢看來，可能並不是什麼疑難雜症。問題就來了，為什麼這樣的一個病，這名患者不是在她家門口解決，而是要跑到北京，一個三甲醫院來解決?

        梁萬年：

        首先這位姑娘到北京來看病，從我角度來說是可以理解的。得了病以後，總是想找好醫生，到好醫院去看，但是為什麼她不願意在家門口看，非要跑到北京來，這裏麵可能有很多深層次的問題，可能我們現在，基層的醫療服務能力和水平，可能還不能滿足老百姓的一些需求。

        您說的基層是哪個基層，是村一級還是縣鄉一級還是地市一級?就是哪一級不能滿足人們的需要?

        梁萬年：

        我們現在從全國的醫療服務體係構建來說，我們叫三級醫療衛生網，我們一般在城市這一級算一級，縣這一級，算一級，鄉鎮跟村算一級，所以我們往往講的基層是指鄉鎮衛生院，城市的社區衛生服務中心，包括村衛生室，我們的優質資源包括大醫院，包括所謂的大醫生，名醫生，大部分是集中在城市，而農村地區優質的醫生和比較特色和高水平的醫院，還是比較少，從醫療服務的保險和保障體係來看，我們希望是構造一個有序的就醫體係。

        記者：您所謂的有序是什麼，就是一級一級地看?

        梁萬年：

        就是我們所說的分級診療體係。

        分級診療，是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療。

        2015年國務院辦公廳發布的關於推進分級診療製度建設的指導意見指出：

        到2017年，分級診療政策體係逐步完善，優質醫療資源有序有效下沉，以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才隊伍建設得到加強;

        到2020年，分級診療服務能力全麵提升，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療製度。

        回過頭來再分析，外地姑娘到北京來看脾胃病，最理想的狀態，應當是什麼程序?

        梁萬年：

        首先理想的去看她簽約的家庭醫生，但是急症除外，你可以直接走，隨便到哪兒去，去看大醫院，去看急診都可以。你感到不是很急的時候，去看你的家庭醫生，去看他，由他來決定這個病，我能解決我就解決，不能解決，他來轉診，應該是這種流程轉。

        這一步的關鍵就是，要有合格的醫生下去，實際上我們國家老百姓，對基層醫療最大的問題，對他的能力和水平，還是不完全放心。

        全科醫生，即我們通常所說的家庭醫生，合格的全科醫生在基層的短缺是不容回避的現實。

        2014年，我國啟動住院醫師規範化培訓製度，醫教協同機製隨之建立。

        到2020年，所有新進醫療崗位的本科及以上學曆臨床醫師均接受住院醫師規範化培訓。

        目前，國家確定559家三甲醫院作為培訓基地，12萬名醫學畢業生正以住院醫師身份在基地接受規範化培訓，其中相當部分是全科專業，培訓考核合格後，然後以這些人為主力，沉入基層，到社區服務中心，鄉鎮衛生院去工作。

        如果從醫生的角度或者醫學院畢業生的角度，誰不願意去三甲醫院?誰不願意去北京、上海的醫院，一方麵待遇有保障，另外一方麵我的前途有保障。我為什麼要到一些基層醫院去?

        梁萬年：

        你這個問題問得太好了，這是當前的一個關鍵，真正要讓醫生要下得去，要留得住，要用得上，這是我們改革必須要破解的一個很重要的問題。

        其實我們對醫生團隊的了解，我們以為醫生實際上核心是三大需求，

        第一個是待遇，

        第二個要有一種職業發展空間，

        第三個要有一個良好的職業環境，包括社會有認同感。

        過去我們一種誤解，往往在基層的醫生。他就是低水平醫生，其實醫生水平的高低，不是看他是教授，他是博導，他是博士他就是高水平。

        我作為患者，我怎麼去分辨，患者就認為他能在大醫院、三甲醫院，他又是一個主治醫生、主任醫生，他的醫術肯定是比基層醫院的，主治醫生水平要高，我們幾乎是有這麼一種成見了。

        梁萬年：

        評價一個醫生好與不好，我們過去的傳統是看這一個病，以疾病為中心來考慮他，他能不能做高級的手術，他能不能開出高級的藥，他是不是在大醫院工作。

        我們現在改革當中很重要的一個，逐漸要轉變這種模式，其實我們的醫生很多是要靠手術藥物之外的，我們的谘詢、我們的溝通，我們的關愛、我們的交流，這些因素加在一起，可能對有些疾病，它比單純的藥物和手術，更加有效。

        如何解決現階段基層醫院人力問題，各試點都在積極探索。江蘇是2015年被列為國家綜合醫改試點省份，在分級診療上，江蘇省積極探索組建醫療資源縱向聯合體或醫療集團，目前全省已建成各種性質的醫療聯合體近170個。

        這個聯合是哪些方麵的聯合?

        王詠紅：

        你比如說大醫院的名醫，名科，定期到基層醫院去坐診。

        強製性的，一周必須保證有大部分時間，要下去坐診，真正好醫生到了基層以後，百姓就願意到基層去看病了，如果他是小毛小病，在基層就可以解決了。如果說他這個病，醫生認為需要轉診，到大的綜合醫院，或到專科醫院，這樣及時，因為它是一個聯合體，它就是一個綠色的通道，就可以直接辦好轉診手續，直接到大醫院去就診、治療。

        2015年，江蘇省全省基層診療人次已占總數的54%，86%的新農合住院病人都在縣以內治療，江蘇省計劃在2017年力爭使縣(市)域內就診率提高到90%左右;基層機構診療量占總診療量比例力爭達到65%。

        這種分級診療，把初診放在家門口，這是不是也是分流了這個大醫院人員，使門診大廳不擁擠?

        王詠紅：

        上次我到一個鄉村醫院去，一個老大爺骨折了，過去百姓有的時候，拍了一個骨折片，拍了以後，但是鄉鎮衛生醫院，它對這個片子有點拿不準，這時候因為我們建立了，這個智慧醫療的網上平台，它馬上就把這個片子，傳到市裏的大醫院。市裏的大醫院的醫生，在第一時間就給他，做出了明確的診斷那樣子。

        患者不用自己跑，檢查結果可以互認，在這個醫院拍的片子，到那個醫院不承認，讓你再拍一遍。

        有了醫療聯合體，聯合內的他必須要承認，也減少了老百姓重複檢驗的負擔。

        醫務人員是醫改的主力軍，醫改的各項政策措施最終都要直接轉化為一線醫務人員的優質服務。從這個意義上說，如何在改革中充分激發醫務人員的積極性，很大程度上關係到醫改的成敗。

        剛才我們說的主要是從患者的角度，我們再從醫生的角度，來看待這個醫改的問題，怎麼改，因為核心是讓醫生的價值，得體現出來，現在醫生的價值怎麼體現?

        梁萬年：

        我們目前中國公立醫院的運行機製，主要的情況在某種程度上，是靠自己掙錢來養活自己，他的逐利行為在某種程度上，是靠以藥來補醫。

        靠以藥補醫，最核心的症結之一，是我們的勞務技術價格是畸形的，我們的醫生勞動技術是不值錢的，一個手術開了三個小時，七八個人，可能就一千塊錢，那你要嚴格算人力成本的話，是虧本的。

        一級護理在北京，護士一級護理一天九塊錢，二級護理七塊錢，護工一天一百兩百，所以嚴重的這種低估，所以就證明你光看病，光服務、光手術是不掙錢的，那醫院要運行，醫生又要自己養活自己，他怎麼辦?過去規定，醫院的藥品進來以後，有15%可以加成，比如進的是一塊錢，醫院賣給老百姓的時候。可以賣一塊一毛五，他發現開藥值錢、做大檢查值錢，在這種情況下，醫生的行為他，自然就會落向多開藥、做大檢查，過去我們的補償機製、激勵機製，導致了醫生產生了這種行為，我們現在要斬斷它，在行為上要控製他

        最終這個減少的這一塊，首先政府財政要補一些。現在全國大部分地方政府財政大概補20%左右，就是取消15%加成的這一塊，補20%左右，大概70%到80%是通過，調升你的手術費床位費，護理費診查費來做的，還有一些部分醫院你再消化一些，比如說浙江，整個減少損失以後。你醫院加強管理，你自我消化10%，無非就是把醫藥賺錢的，實際上是平移過來。

        實際上表麵看收入也沒變，但是合理的收入。

        梁萬年：

        對，你看結構就調了，就是把手術費護理費調高了以後，老百姓不能多拿錢，否則老百姓因改革反而受損了，調高的部分醫保全部把它報銷掉，這樣會發現是一個良性循環。通過結構的調整，讓醫生的勞務值錢，醫保報銷、醫生收入結構變了，醫生就會通過他的勞動，來掙到錢了

        2015年5月，國務院先後印發《關於全麵推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》、《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，文件提出，推進醫藥分開，所有縣級公立醫院取消藥品加成;試點城市所有公立醫院到2017年藥占比總體降到30%左右。

        梁萬年：

        其實對醫生從管理，從激勵和約束角度來看，最核心的是約束他那支筆，就讓他的這支筆開的，都是合理的，我們真正公立醫院改革，要解決醫生激勵的這支筆的問題，核心是徹底斬斷，藥品和他的關係。

        事實上好不好做?

        梁萬年：

        取消15%的藥品加成，隻是在一定程度上，斬斷了醫院和藥品的聯係，沒有斬斷醫生和藥品的利益聯係，我可以開這個藥不開那個藥，我們的流通領域你知道中國，還是總體來說這個環節太多，仍然有這個空間在影響他這個行為。

        怎麼改?首先把空間騰出來，那麼這個空間從哪兒來，你看，現在最大的一個空間，我們感覺就是流通領域，從出廠到賣到醫院，從醫院到給病人，這個過程的價格，通過層層加碼以後，一般都是六七倍的，一塊錢的藥，可能到醫院賣給老百姓的話，最少是六七塊錢有的甚至更高。我們現在就核心的一種改革，就是要把這個水分擠出來。合理的加價是需要的，但是現在關鍵是太虛高了。

        您承認它是市場行為，怎麼去把這個市場的空間給它壓縮了。

        梁萬年：

        我們在三明做了一個很好的事情，兩票製。現在就是藥從廠家出來之後，隻能經過兩票就必須到醫院，而不是六票、七票、三票、四票，因為每開一次發票，它這個藥在原來的基礎上最少加20%。

        三明推行的兩票製，剔除了“過票”空間，既堵住了稅收漏洞、又堵住了假藥可能。這種經驗正在被全國學習推廣。

        如果真做，它會遇到哪些方麵的阻力?

        梁萬年：

        既有的利益者肯定是會反對的，在這個過程當中有些人靠過票、靠開票來坐收漁利的，肯定是會受影響的。

        當然任何一項改革，尤其是醫改，到今天為止已經進入深水區，它實際上是一個利益結構的調整，在這種情況下肯定，是有一些人利益要受損，我想這個我們是做好準備的。

        做好什麼準備呢?

        梁萬年：

        在牽扯到這種結構的調整上，那真是該犧牲一些人的利益的，我這個所謂講的利益，實際上過去是不合理的，我把你擠掉沒有什麼不對的，我們會堅定不移地，去這樣做，各種的雜音阻力，在這一點上我們是不退步的。

        7年過去，醫改已經進入深水區和攻堅區。在今年的政府工作報告中，明確指出今年的醫改目標：協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革。實現大病保險全覆蓋，協同推進醫療服務價格、藥品流通等改革。加快培養全科醫生、兒科醫生。在70%左右的地市開展分級診療試點。建立健全符合醫療行業特點的人事薪酬製度，保護和調動醫務人員積極性等。

        其實今天我們談的很多東西，歸納起來就是一個常識的問題，比如說醫生不應該從藥裏麵掙錢，為什麼我們現在，麵臨的很多都是改這樣的事情，就是在改革的過程中，我們回歸到常識，從不合理回歸到合理。您覺得難度有多大，最讓您發愁的是什麼?

        梁萬年：

        所以我們講醫改，講是世界性難題，它難難在什麼地方，它是難在共識上，難在部門的協同上。每個人在當中，都是一個利益相關者，每一個部門的政策，幾乎和它都有關係，而且對一個人來說，它是一個全程的，從生到死和這個醫療都有關係，改革它是一個漸進的過程，不可能一蹴而就，所以這個過程我想給我們時間，但是我們會加快，使它盡快能夠達到，我們所預期的這種結果和狀況。