前言

        最近，糾正重症患者病理生理紊亂的治療思維受到挑戰。幾個試驗發現“所謂不正常”或“允許性複蘇目標”的幹預能夠使患者獲益，這些靶向幹預包括氧合、喂養、通氣、輸血、胰島素應用以及創傷患者血流動力學支持等(表1)。同樣，複蘇過程中靶向正常血壓目標是休克管理的一個核心要素，但現在有些試驗正在評估允許性低血壓複蘇的作用。這些試驗的基礎理論/合理性在於充足的組織灌注可能並不依賴於“所謂正常的”血壓，而與不同器官之間的不同的血管自動調節能力，不同年齡的患者亞群本身以及心血管合並症等因素相關。

        基於“傳統理念”的血管升壓藥物使用

        基於低血壓未糾正可致命這樣的假設/前提，我們使用血管升壓藥物來提高血壓並做出相應的調整。然而，升壓藥物的血管收縮作用可能是有害的，而臨床醫生通常低估這些風險 繼強調減少輸血受益的臨床試驗後，關於輸血這樣的臨床實踐也遇到類似情形，即在動態監測過程中如果血紅蛋白達到靶目標70 g/L後應引起警惕，而不要再繼續輸血。這種限製性輸血受益的觀點後繼被多個試驗確證，隨之在全球性輸血管理中推廣。期望這樣的研究來給低血壓患者定義一個最低耐受性血壓閾值/靶點，該目標血壓既能保障低血壓患者的器官灌注，同時又能使升壓藥的副作用最小化。 本文設定討論的是血管擴張性低血壓，此類患者應用升壓藥(最常見的是去甲腎上腺素)的目的是減少血管張力降低導致的容量需求，同時需要排除血管內容量耗竭(低血容量)或心力衰竭。

        使用升壓藥物以達到血壓正常是複蘇的一部分，而其內在的風險獲益比導致“滴定升壓藥物使平均動脈壓(MAP)達到至少65mmHg水平” 這樣標準化的醫囑。這種“允許性低血壓性”替代複蘇方法最讓人擔心的安全問題主要針對慢性高血壓或急性腎損傷的亞組患者。我們有四條依據反對過早地否定上述人群從允許性低血壓策略中獲益。

        1、沒有證據表明允許性低血壓對慢性高血壓患者有害。

        重症患者急性嚴重低血壓與不良後果明確相關，但這並不意味著需要應用升壓藥物來使平均動脈壓正常化。同理，重症患者的貧血與死亡相關，但輸血糾正貧血治療並不能降低死亡率。這種不確定性也適用於慢性高血壓患者，因為他們更容易發生升壓藥物誘導的副作用。首先，他們容易出現心髒舒張功能障礙，而大劑量升壓藥物(如去甲腎上腺素，但不是血管加壓素或去氧腎上腺素)的使用產生明顯的正性肌力和變時作用，將進一步加重舒張功能障礙。 而低血容量狀態(如靜脈血液淤滯、毛細血管滲漏、出血和利尿治療)更易/協同加重了這種狀態(舒張功能障礙)的發生。其次，自我調節的右離曲線(器官血流對平均動脈壓)的證據可以追溯到嚴重高血壓普遍流行的時代。 Strandgaard等人1973年就報道，長期高血壓誌願者靜脈注射樟磺咪芬誘導血壓急劇下降，此時腦血流自動調節曲線出現右移表現。 然而，這個研究的平均基線血壓高於200/130 mmHg，而這種情況在當今沒有代表性/普遍性。而且，該研究是來闡明用血管擴張劑緊急糾正未控製的高血壓是有害的，而不是闡述低血壓患者糾正至平均動脈壓大於65 mmHg目標血壓的安全性問題。最後，休克狀態時低血壓可能是器官高血流灌注的一種適應性反應，而血管收縮可能導致不利的結果。

        2、慢性高血壓的狀態和複蘇早期的血壓控製信息是不可靠且不可利用的。

        慢性高血壓病人差異化的治療源自於醫院醫生獲悉了病人的家中血壓，並推測平均動脈壓持續升高可能導致自動調節曲線右移。 然而，複蘇期間獲取的既往史是有限的，並且慢性高血壓的信息也不可靠。因為20～-30%的高血壓病人不知自身病情，而且相反，許多患者確診的高血壓，並非家中高血壓，可能是診室高血壓。即便右移的自動調節曲線與臨床相一致相關，但是這高血壓的診斷可信性較低。

        3、強化升壓治療可能會增加急性腎小管壞死的風險和嚴重性，而高尿量並不意味著更好的腎功能。

        在健康受試者中，去甲腎上腺素能持續減少腎灌注。在血管擴張性低血壓時，去甲腎上腺素以及其他升壓藥物對腎灌注的影響尚不清楚，但即便是支持這樣觀點的專家也承認“在低血壓患者中持續給予升壓藥物支持，還依然存在較多問題/爭議”。 同時，該爭議也不能陳述“尿量增加就意味著更好的腎功能”這一錯誤概念。尿量暫時性增加或維持可能是小動脈血管持續收縮的結果，而此時腎髒不一定得到保護。在一項多巴胺試驗中，發現尿量和臨床相關的腎髒終點事件顯然不相關; 相反，盡管血管緊張素轉換酶抑製劑早期降低腎小球濾過率，但其反而具有腎髒保護作用。

        4、器官特異性替代終點的受益不能否定其對整體不利的影響。

        圍手術期β受體阻滯劑降低心肌梗塞的風險，但增加了死亡風險。一項大型非盲試驗顯示，允許性低血壓導致更多高血壓患者需要行腎髒替代治療，但該研究行腎髒替代治療指征未標準化，並且對死亡也無影響。即使強化升壓治療可能預防或改善急性腎損傷，但其導致的醫源性並發症抵消了這一作用。例如，多項觀察性研究和試驗提示，過度的升壓藥應用增加了ICU患者房顫的發病風險，而其導致的其他長期影響最近也逐漸得到更多的認識。

        結論

        範式轉變一直挑戰認識。TRICC試驗發表後，針對該實驗結果(推廣血紅蛋白靶目標控製於70 g/L的輸血管理)的執行存在很大阻力。最後，一些類似研究初始都是搖擺不定的，但最終都能獲得明確的結論，如消化道出血和高風險手術等(見表1)。相似的，當前關於升壓治療的臨床實踐並不能保障患者的安全性，因此進行限製升壓藥物應用的允許性低血壓策略的臨床試驗就顯得非常必要。對於這個臨床問題，待到試驗完成時，堅信最終會給出我們一個明確答案。