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解讀心血管案例的醫與法

作者：許景紅整理來源：中國醫學論壇報日期：2012-04-20

導讀

病史患兒，女，3歲，以“發現左室致密化不全1年餘，嘔吐伴全身浮腫4天”入廣州某醫院治療。入院診斷：左室致密化不全、二尖瓣反流（輕）、肺動脈高壓（中）、心功能Ⅳ級。長期醫囑：常規護理、Ⅱ級護理。

關鍵字：解讀 | 心血管案例 | 醫與法

　　譚寧教授接受本報記者采訪時稱，本屆南方會亮點之一是新增醫事法學論壇。首屆醫事法學論壇由廣東省醫學會醫事法學分會主辦，盡管會場不大，但是座無虛席、聽會者認真記錄並踴躍提問，該分會宋儒亮主任總結時說，我們每個人都有可能成為患者，能夠得到醫務工作者的診治、護理是幸運的，能夠得到法律的保障也是幸運的，醫和法是連在一起的……

　　案例回放

　　入院3.5小時後，在給予咪唑安定靜脈推注過程中，患兒出現呼吸、心跳減慢，心率、血壓降低，口、鼻湧出大量粉紅色泡沫痰，隨後搶救無效死亡。死亡診斷：① 心肌致密化不全（左室型）、心功能Ⅳ級、全心功能衰竭；② 急性左心衰。

　　（醫、患雙方對患兒死亡原因發生爭議，患兒家屬要求封存病曆並行死因鑒定。）

　　第一次死因鑒定血中咪達唑侖濃度0.03 μg/ml，結合《現代臨床藥物大典》、《精神藥品臨床應用指導原則》和《臨床藥物不良反應大典》中關於咪唑安定禁忌嚴重心功能不全患者使用的相關規定，以及屍檢組織學檢驗結果，結論：符合在左心室內膜纖維化、肺動脈高壓的基礎上，咪唑安定誘發心功能不全加重而死亡。

　　第二次死因鑒定法院受理患兒家屬訴訟後，委托進行二次鑒定，結論：患兒因先心病並發重度心功能不全，因心衰而死亡。不排除咪唑安定的使用對患兒心衰加重有促進作用。

　　庭審時醫患雙方爭議焦點 ① 使用咪唑安定是否違規？死亡原因係原發病惡化還是咪唑安定導致？原發病診斷是心內膜纖維增生症還是心肌致密化不全？推注咪唑安定前患兒病情是否突然惡化，補記病曆真實性如何認定？

　　各方解讀

　　醫方代表黃偉青醫護人員在臨床中應高度重視知情告知、病曆書寫。醫方對本病例使用咪唑安定可能出現的問題未向患兒家屬告知，病曆補記涉及時間的內容與實際不吻合。

　　律師範秀玲本案主要涉及醫療技術行為判斷，最終判決取決於法官對證據效力的認定。醫方在咪唑安定使用上未盡到審慎注意義務。80%醫療糾紛涉及病曆書寫，故病曆書寫一定要規範、補記要及時。

　　鑒定人王慧君鑒定中發現患兒左、右心比例嚴重失調，右心占2/3，且心尖部是右心室，考慮患兒存在左心室發育不良，這是一種複雜先心病，常伴心肌致密化不全，猝死率高，該患兒之所以能生存一段時間，就是因為其動脈導管未閉且粗大，這些病理結果與超聲心動圖及臨床表現相符，因此排除了第一家鑒定中心意見——心內膜彈力纖維增生症，後者猝死率低得多。

　　法醫鑒定目的就是得到明確、客觀的判斷，而對疾病充分認識有助於判斷因果關係，因此，須注重法醫鑒定結果。

　　法官官健 ① 醫方應及時更新知識，盡管患兒預後差，但醫方使用了衛生部官網已發布、對嚴重心功能不全患者禁用藥物，故藥物與死亡的因果關係很難說清楚；② 補記病曆前後不要矛盾，死亡討論中稱患兒病情很重，與入院病曆完全不符，且患兒病情很重時無相應醫囑；③ 此案例因病曆真實性原因未行醫學會鑒定，如果進行，結果可能有所不同。最後判決結果是院方負主要責任。