一、診斷

(一)診斷依據：

1.流行病學:有多性伴，不安全性行為，或性伴感染史;或與尖銳濕疣患者有密切的間接接觸史，或新生兒母親為HPV感染者。

2.臨床表現:①潛伏期:3周至8個月，平均3個月;②症狀與體征:男性好發於包皮、龜頭、冠狀溝、係帶、陰莖、尿道口、肛周和陰囊等，女性為大小陰唇、尿道口、陰道口、會陰、肛周、陰道壁、宮頸等，被動肛交者可發生於肛周、肛管和直腸，口交者可出現在口腔。

皮損初期表現為局部細小丘疹，針頭至綠豆大小，逐漸增大或增多，向周圍擴散、蔓延，漸發展為乳頭狀、雞冠狀、菜花狀或團塊狀贅生物。損害可單發或多發。

色澤可從粉紅至深紅(非角化性皮損)、灰白(嚴重角化性皮損)乃至棕黑(色素沉著性皮損)。少數患者因免疫功能低下或妊娠而發生大體積疣，可累及整個外陰、肛周以及臀溝，稱巨大型尖銳濕疣。

患者一般無自覺症狀，少數患者可自覺癢感、異物感、壓迫感或灼痛感，可因皮損脆性增加、摩擦而發生破潰、浸潰、糜爛、出血或繼發感染。女性患者可有陰道分泌物增多。

亞臨床感染和潛伏感染:亞臨床感染的皮膚黏膜表麵外觀正常，如塗布5%醋酸溶液(醋酸白試驗)，可出現境界清楚的發白區域。潛伏感染是指組織或細胞中含有HPV而皮膚黏膜外觀正常，病變增生角化不明顯，醋酸白試驗陰性。

3.實驗室檢查:主要有組織病理檢查和核酸檢測。①病理學檢查:乳頭瘤或疣狀增生、角化過度、片狀角化不全、表皮棘層肥厚、基底細胞增生、真皮淺層血管擴張，並有淋巴細胞為主的炎症細胞浸潤。

在表皮淺層(顆粒層和棘層上部)可見呈灶狀、片狀及散在分布的空泡化細胞;有時可在角質形成細胞內見到大小不等濃染的顆粒樣物質，即病毒包涵體;

②核酸擴增試驗：擴增HPV特異性基因(L1、E6、E7區基因)。目前有多種核酸檢測方法，包括熒光實時PCR、核酸探針雜交試驗等。應在通過相關機構認定的實驗室開展。

(二)診斷標準：

1.臨床診斷病例:應符合臨床表現，有或無流行病學史。

2.確診病例:應同時符合臨床診斷病例的要求和實驗室檢查中任一項。

二、處理

(一)一般原則：盡早去除疣體，盡可能消除疣體周圍亞臨床感染和潛伏感染，減少複發。

(二)治療方案:外生殖器尖銳濕疣推薦治療方案如下。

1.醫院外治療:推薦方案為0.5%鬼臼毒素酊(或0.15%鬼臼毒素乳膏):每日外用2次，連續3d，隨後，停藥4d，7d為一療程。

如有必要，可重複治療，不超過3個療程。或5%咪喹莫特乳膏，塗藥於疣體上，隔夜1次，每周3次，用藥10h後，以肥皂和水清洗用藥部位，最長可用至16周。

2.醫院內治療：①推薦方案:C02激光或高頻電治療、液氮冷凍、微波、光動力治療;②替代方案:30%~50%三氯醋酸溶液，單次外用。如有必要，隔1~2周重複1次，最多6次;或外科手術切除;或皮損內注射幹擾素。

使用冷凍頭的液氮冷凍方法禁用於腔道內疣體的治療，以免發生陰道直腸瘺等。

30%~50%三氯醋酸溶液適宜治療小的皮損或丘疹樣皮損，不能用於角化過度或疣體較大的、多發性的以及麵積較大的疣體。在治療時應注意保護周圍正常皮膚和黏膜。不良反應為局部刺激、紅腫、糜爛、潰瘍等。

(三)治療方法選擇:

男女兩性外生殖器部位可見的中等以下疣體(單個疣體直徑<0.5cm，疣體團塊直徑<1cm，疣體數目<15個)：以往一些指南主張外用藥物治療。

但國內很多學者不同意這種觀點，一方麵，1cm的疣體已經很大，15個以內的疣體已經很多，外用藥物治療不如物理治療及時;另一方麵，及早清除疣體，減少創傷麵在尖銳濕疣的治療上是一個原則，這點對減少複發尤為重要。

男性尿道內和肛周，女性的前庭、尿道口、陰道壁和宮頸口的疣體，或男女兩性的疣體大小和數量均超過上述標準者，建議用物理方法治療或聯合氨基酮戊酸光動力療法治療。

1.宮頸尖銳濕疣:對宮頸外生性疣的患者，在開始治療之前，需要確定HPV型別、明確CIN的等級、行脫落細胞學檢查並且活檢了解病灶是否存在癌變情況。宮頸外生性疣應請婦科專家會診。確診的低危型宮頸尖銳濕疣可采用CO2激

光、微波等治療方法，也可用30%~50%三氯醋酸溶液治療。

2.陰道尖銳濕疣:液氮冷凍治療(不推薦用冷探頭，因可能有陰道穿孔及瘺管形成的危險)，也可選擇高頻電刀、C02激光、微波等治療方法。

3.尿道尖銳濕疣:液氮冷凍治療或10%~25%鬼臼樹脂安息香酊。疣體塗藥，待其幹燥，然後才能與正常黏膜接觸。如有必要，1周重複1次。

盡管對應用鬼臼毒素和咪喹莫特治療尿道口遠端疣的評估資料有限，一些專家還是主張在一些患者中應用這種治療。光動力療法在尿道尖銳濕疣的治療上有獨特的效果已被國內多項實驗所證實。

4.肛周疣:液氮冷凍治療，或30%~50%三氯醋酸:隻在疣體上塗少量藥液，待其幹燥時可見表麵形成一層白霜，然後用滑石粉或碳酸氫鈉或液體皂中和未反應的酸液。如有必要，1~2周後重複1次，最多6次。

手術治療:部分肛周疣的患者同時伴有直腸疣，應進行直腸指檢和(或)肛鏡檢查。直腸疣的處理應請肛腸科專家會診。光動力療法:單個疣體直徑<0.5cm，疣體團塊直徑<1cm者可直接采用光動力療法治療，超出以上疣體大小建議采用其他物理療法聯合光動力療法治療，合並有直腸疣時可單獨采用光動力療法配合柱狀光源或采用物理方法聯合光動力療法治療。

5.肛門內疣:需性病和肛腸專科醫生共同診療。肛門部疣有時伴發直腸黏膜疣，對肛門部疣的患者應常規檢查直腸黏膜，可采用肛門指診、常規肛鏡、高分辨肛鏡。

6.巨大尖銳濕疣:多采用聯合治療方案。在治療前需做病理活檢明確組織是否發生癌變。首要的治療是去除疣體，可以選擇手術或者高頻電刀切除疣體，然後配合光動力治療或外用藥物治療。

7.亞臨床感染:對於無症狀的亞臨床感染尚無有效的處理方法，一般也不推薦治療，因為尚無有效方法將HPV清除出感染細胞，且過度治療反而引起潛在不良後果。處理以密切隨訪及預防傳染他人為主。

對於醋酸白試驗陽性的可疑感染部位，可視具體情況給予相應治療(如激光、冷凍)。有研究提示，光動力療法可能對亞臨床感染有效。

無論是藥物治療或物理治療，可先作醋酸白試驗，盡量清除亞臨床感染，以減少複發。

三、特殊情況的處理

(一)妊娠:

妊娠期忌用鬼臼毒素和咪喹莫特。由於妊娠期疣體生長迅速，孕婦的尖銳濕疣在妊娠早期應盡早采用物理方法如液氮冷凍或手術治療。

需要告知患尖銳濕疣的孕婦HPV6和11可引起嬰幼兒的呼吸道乳頭瘤病，患尖銳濕疣的婦女所生新生兒有發生該病的危險性，如無其他原因，沒有足夠的理由建議患尖銳濕疣的孕婦終止妊娠，人工流產可增加患盆腔炎性疾病和HPV上行感染的危險性。

患尖銳濕疣的孕婦，在胎兒和胎盤完全成熟後和羊膜未破前可考慮行剖宮產，產後的新生兒應避免與HPV感染者接觸;必要時需請婦產科和性病科專家聯合會診處理。也可以外用三氯醋酸治療。

(二)合並HIV感染者

由於HIV感染或其他原因使免疫功能受抑製的患者，常用療法的療效不如免疫正常者，治療後也更易複發。依不同情況，可采用多種方法聯合治療，這些患者更容易在尖銳濕疣的基礎上發生鱗癌，因而常需活檢來確診。

(三)複發的病例

少數患者尖銳濕疣皮損會多次複發，對於這些患者，目前尚無明確有效的療法。使用激光治療時應注意及早發現亞臨床感染，治療範圍應超過皮損2mm，深度達真皮淺層。

去除可能的病因，如同時存在的其他感染。在廣泛、徹底去除疣體後，局部使用光動力療法或咪喹莫特治療，可降低複發率。

四、隨訪

尖銳濕疣治療後的最初3個月，應囑患者至少每2周隨診1次，如有特殊情況(如發現有新發皮損或創麵出血等)應隨時就診，以便及時得到恰當的臨床處理。

同時應告知患者注意皮損好發部位，仔細觀察有無複發，複發多發生在最初的3個月。3個月後，可根據患者的具體情況，適當延長隨訪間隔期，直至末次治療後6個月。

五、預防

使用安全套可以降低生殖道HPV感染的危險性，也可以減少HPV感染相關疾病(即尖銳濕疣或宮頸癌)的危險性。但是HPV感染可以發生在未被安全套覆蓋或保護的區域如陰囊、陰唇或肛周。

中華皮膚科雜誌 2014年8月第47卷第8期