腦小血管病是顱內小血管各種病變導致的臨床、認知、影像學和病理學表現綜合征。顱內小血管是維持大腦新陳代謝、細胞活性和複雜白質網絡結構所必須的基礎。在過去15年裏，腦小血管病被認為是一種嚴重疾病。然而，由於發病隱匿而不易識別，其臨床表現多種多樣，包括突發性腦卒中症狀、易被忽略的神經係統症狀與體征、自覺認知功能障礙、進行性認知功能減退、癡呆、抑鬱和殘疾。腦小血管病約占腦卒中的20%可使腦卒中風險增加1倍，亦有約45%的癡呆由其所致，社會成本巨大。由於該病病因至今不明，完全依靠臨床經驗進行預防與治療，療效不能令人滿意，甚至存在一定風險。因此，盡早發現腦小血管病，早期幹預勢在必行。

一、影像學特點

　　腦小血管病的主要影像學表現包括急性腔隙性梗死、腔隙、腦白質病變、血管周圍間隙擴大、腦微出血和腦萎縮。

腔隙性梗死大部分腔隙性梗死的影像學形態均呈圓形、卵圓形或管狀，且直徑<20mm。Fisher發現，管狀病灶多見於基底節和內囊，也有約5%的管狀病變來自腦深部小出血灶。而且，病灶是否位於內囊決定患者是否出現臨床症狀與體征，但與病灶大小無關。

腔隙腔隙是基底節或白質內含有少量腦脊液的小空腔，直徑一般為3~15mm。盡管有時將直徑>15mm的病灶也視為腔隙，但通常病灶越大，其發病機製不同於腦小血管病的可能性越大。許多腔隙性病變可完全不出現臨床症狀或體征，僅單純呈現出病理改變。經擴散加權成像（DWI）證實的急性腔隙性梗死灶演變為腔隙的比例為28%~94%，依賴於腔隙的界定和其他包括隨訪時間在內的不確定因素。但並非所有患者均演變為腔隙，DWI顯示較大的急性腔隙性梗死灶可完全消失，亦可僅遺留無腔隙的白質高信號改變。

腦白質病變腦白質病變呈圓形，CT呈低密度影，T2WI和FLAIR成像為高信號、T1WI則表現為介於正常腦組織與腦脊液之間的低信號。這些病變分布在腦室周圍、雙側大腦半球深部白質、基底節、腦橋，偶見於小腦和腦幹其他部位白質。與其他腦卒中亞型相比，急性腔隙性梗死白質高信號更多見且分布廣泛，並與腔隙、血管周圍間隙擴大、腦微出血、腦萎縮病變相關。

血管周圍間隙擴大MRI顯示的血管周圍間隙的信號變化與腦脊液相似，垂直切麵時呈圓形、平行切麵時呈線樣，因此在基底節呈圓形，在額葉側麵、顳頂葉皮質下白質呈線樣。盡管任何年齡階段均可存在生理性周圍間隙擴大，但數目過多則為異常。隨著白質高信號和症狀性腔隙性梗死灶數目的增加，血管周圍間隙擴大，表明血管周圍間隙與其他腦小血管病具有相關性輕微腦萎縮患者亦常見血管周圍間隙改變，盡管血管周圍間隙可能是腦萎縮的另一種表現形式，但絕非簡單的腦萎縮結果。

腦微出血在T2WI-梯度回波序列（GRE）或磁敏感加權成像（SWI）上均表現為均勻一致、直徑為2~5mm的卵圓形、小灶性低信號或信號缺失，周圍腦組織無水腫。但明確診斷時尚需注意排除血管周圍間隙、蒼白球鈣化、大腦中動脈遠端，以及分支流空影、動脈粥樣硬化斑塊或急性栓塞等引起的信號缺失。

腦萎縮MRI顯示腦溝變深、腦回縮窄和腦室擴大，呈局限性和彌漫性、對稱或不對稱分布，可見於多種疾病。研究表明，腦萎縮與腦小血管病變嚴重程度具有一定關聯性，包括全腦、胼胝體、中腦和海馬萎縮等，大腦局部皮質變薄與皮質下梗死相關。因此，腦萎縮的研究應包含腦血管損害程度的研究；相反，評價腦血管損害程度時，測量腦萎縮體積具有重要價值。腦萎縮可以反映或部分反映腦血管病變之嚴重程度。

二、發病機製

　　近年來，腦小血管病研究取得一定進展。然而，對其發病機製的研究存在的爭議在一定程度上阻礙了其臨床診斷與治療進展。Bailey等認為，腔隙為顱內小穿支動脈閉塞所致；Schmidt等觀察發現，腦白質病變是由於長期慢性低灌注所致，並提出腦白質病變與腔隙在發病機製上存在重疊。Wardlaw等的研究顯示，腦小血管病是由於血管內皮損傷使血-腦屏障功能障礙致腦組織低灌注、腦實質損害，MRI呈現腔隙性梗死和腦白質病變；與此同時，腦微出血亦與腔隙性梗死和腦白質病變相關，為腦小血管病的另一種亞型。Braun和Schreiber則認為，腦微出血是腦小血管病進展中的關鍵環節。總之，有關腦小血管病的具體發病機製尚無定論，待進一步研究加以證實，這將是未來腦小血管病研究的重點之一。

三、臨床表現

缺血性卒中急性腔隙性梗死臨床表現為純運動性輕偏癱（PMH）、純感覺性卒中（PSS）、感覺運動性卒中、共濟失調性輕偏癱（AH）、構音障礙-手笨拙綜合征（DCHS）。與較大的皮質梗死相比，腔隙性梗死患者的症狀與體征較輕，短期療效良好；但發率較高，且增加發生認知損害、抑鬱和神經功能障礙之風險。

認知功能障礙腦小血管病性認知功能障礙與其他病變所致血管性認知損害（VCI）相比，具有如下特點：（1）發病率高，約占血管性認知損害的50%。（2）臨床症狀和影像學表現具有高度的同質性。（3）認知功能障礙隨腦小血管病病情的發展而緩慢進展。腦小血管病導致的認知功能障礙主要表現為注意力和執行能力下降、有效注意力下降、信息處理速度減慢、言語流暢性和延遲回憶下降；其行為症狀以表情淡漠、情緒不穩、抑鬱和日常生活活動能力下降為主。Jokinen等對387例腦小血管病患者進行MRI檢查和神經心理學測驗，隨訪3年，全腦認知功能和特殊認知領域回歸分析表明，控製年齡、基線認知功能、腔隙性梗死和腦白質病變負荷量、腦白質病變進展等眾多因素後，新發腔隙性梗死與輕微認知功能下降有一定關聯性，尤其是執行能力、運動功能和處理速度明顯減退，而與記憶力和全腦功能無顯著關巧性；忽略腔隙性梗死的影響，腦白質病變進展速度與執行能力下降仍具有一定關聯性。亞臨床腔隙性梗死具有顯著的累加效應，可增加癡呆、臨床腦卒中、跌倒發作的發生率和病死率。

　　毫無疑問，腦白質病變患者存在身體、認知功能和心理障礙。許多腦白質病變均與認知功能障礙、步態異常、跌倒、情緒紊亂、尿便障礙有關，其中認知功能障礙主要表現為輕微執行能力、反應和處理速度下降。橫斷麵研究證實腦白質病變與抑鬱有關，特別是位於腦室周圍的額葉白質病變與步態不穩相關，而且病情越嚴重跌倒發作的風險越高值得強調的是，在一項包含46項縱向臨床研究的Meta分析中，腦白質病變使腦卒中和癡呆的風險明顯增加、病死率升高，表明其潛在的臨床意義，是老年疾病的重要標誌。

四、治療原則

腦卒中的治療由腦小血管病導致的缺血性卒中的治療應遵循一般原則，即以靜脈溶栓和抗血小板藥物治療為主，遵循國內外指南要求。有文獻報道，腦白質病變、腦微出血、多發性腔隙性梗死與溶栓治療後出血存在關聯性，但並非溶栓治療之禁忌證。目前，針對腦小血管病的二級預防尚未獲得可靠臨床證據，但臨床主要采用降壓、調脂治療。培哚普利預防腦卒中複發研究（PROGRESS）和腦動脈狹窄回歸研究（ROCAS）表明，血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或他汀類藥物與MRI所顯示的腦白質病變緩慢進展有關，增加上述藥物的應用或許對患者有益，尚待較大樣本量臨床試驗的證據。LavallSe等進行的積極降低膽固醇預防腦卒中再發（SPARCL）研究結果顯示，阿托伐他汀對症狀性腔隙性梗死患者的腦血管反應性無顯著改變，故對調脂治療的有效性產生質疑。兩項旨在觀察罹患2型糖尿病的日本腦小血管病患者藥物療效的臨床研究結果顯示，服用抗血小板藥物的患者亞臨床腔隙性梗死發生率相對較低，但尚待大規模臨床試驗進一步證實其臨床有效性。目前，頸動脈內膜切除術（CEA）對腔隙性梗死的二級預防措施是否有效，尚不十分清楚。

認知功能障礙的治療目前，對於興奮性氨基酸阻斷劑、膽堿酯酶抑製劑和鈣離子拮抗劑等相關藥物治療腦小血管病導致的認知功能障礙的效果仍存有爭議，尚待臨床試驗進一步證實。迄今，通過改變生活方式或藥物治療延緩腦白質病變進展尚未取得令人信服的證據。腦微出血的臨床意義是當今研究的熱點，大量證據表明，腦微出血與症狀性出血有關；腦微出血的負荷量與認知功能障礙之間存在累加效應，尤其是既往有腦卒中病史的患者。Patel等對116例腦微出血患者的觀察結果顯示，腦微出血灶數目與患者執行能力具有關聯性，而與包括處理速度在內的其他認知功能無關。目前尚不清楚是將腦微出血作為治療的靶點還是僅簡單地作為腦小血管病的標誌。

五、展望

　　目前，腦小血管病的發病機製尚未闡明，應嚴格控製血管性危險因素，尤其是高血壓。對腦小血管病的幹預能否有像阿司匹林一樣的基礎藥物，有賴於腦小血管病發病機製的進一步研究。腦小血管病導致的認知功能障礙給社會帶來巨大負擔，至今尚無較好的預防策略及診斷與治療方案。腦小血管病的認知功能障礙可隨疾病進展而緩慢進展，因此腦小血管病的預防比治療更為重要。迄今，尚無針對性用於腦小血管病認知功能障礙的神經心理學測驗量表，常用量表主要有簡易智能狀態檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認知評價量表（MoCA），以及畫鍾測驗（CDT）、連線測驗（TMT）、數字廣度測驗（DS）和日常生活活動能力量表（ADL）。

　　不同神經心理學測驗量表篩查認知功能障礙的信度和效度不同，根據功能不同拆分後重新統計，或許能夠發現某些神經心理學測驗評分與影像學表現相關，或對臨床資料進行多元回歸分析後與影像學表現呈線性關係。腦小血管病研究者未來的研究方向應采用大樣本、多中心前瞻性研究，全麵掌握腦小血管病性認知功能障礙的危險因素，以及疾病發生、發展和轉歸，力求尋找敏感和有效的神經心理學測驗量表，結合影像學等輔助檢查、血液和腦脊液生物學標誌、基因檢測等技術，提高腦小血管病的早期確診率，製定合理的預防策略和治療方案，以減輕腦小血管病患者的痛苦和家庭負擔。從影像學角度出發，結合神經心理學測驗量表對患者進行係統評價，進一步探討腦小血管病的影像學與認知功能障礙間的相關性，最終實現根據影像學表現判斷患者認知功能障礙，從而省去繁瑣的神經心理學評價過程，更方便直觀地應用於臨床，使更多的腦小血管病患者早期接受正規治療，為患者減輕痛苦、為國家減輕負擔。