高血壓腦出血臨床路徑標準住院流程

       （一）適用對象

        第一診斷為高血壓腦出血(ICD-10：I61.902)擬行開顱血腫清除術或穿刺血腫碎吸術(ICD-9：01.23006或ICD-901.39013)。

       （二）診斷依據

        根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》(中華醫學會編著，人民衛生出版社，2006年，第1版)、《臨床技術操作規範-神經外科分冊》(中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2007年，第1版)、《王忠誠神經外科學》(王忠誠主編，湖北科學技術出版社，2005年，第1版)、《神經外科學》(趙繼宗主編，人民衛生出版社，2007年，第1版)。

        1.臨床表現：

        (1)明確的高血壓病史;

        (2)急性顱內壓增高症狀：常出現劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴重病人可出現意識障礙。常經過幾分鍾至幾小時的平穩期後出現進行性加重;

        (3)神經係統症狀：根據不同的出血部位，可以出現一些相應部位的對應症狀，出現不同程度的偏癱，偏身感覺障礙，偏盲，瞳孔改變及共濟障礙：

        ①殼核出血：高血壓腦出血最好發部位，先出現對側肢體偏癱，嚴重時可發展為昏迷甚至死亡;

        ②丘腦出血：一般出現對側半身感覺障礙，當內囊出血時也出現偏癱症狀;

        ③小腦出血：由於對腦幹的直接壓迫，病人先出現昏迷而非先出現偏癱;

        ④腦葉出血：症狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現對側偏癱，多發生於上肢，下肢和麵部較輕;頂葉可出現對側半身感覺障礙;枕葉可出現同側眼痛和對側同向偏盲;顳葉出血如發生在優勢半球，可出現語言不流利和聽力障礙。

        2.輔助檢查：

        (1)頭顱CT掃描：是高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影。

        (2)頭顱MRI掃描：不做為首選檢查，該項檢查有助於鑒別診斷。

       （三）治療方案的選擇

        根據《臨床診療指南-神經外科學分冊》(中華醫學會編著，人民衛生出版社，2006年，第1版)、《臨床技術操作規範-神經外科分冊》(中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2007年，第1版)、《王忠誠神經外科學》(王忠誠主編，湖北科學技術出版社，2005年，第1版)、《神經外科學》(趙繼宗主編，人民衛生出版社，2007年，第1版)。

        1.手術適應征：

        (1)病人出現意識障礙，或者無論血腫部位如何，病情迅速惡化者;

        (2)幕上血腫量>30ml，中線結構移位>1cm者。幕下血腫量>10ml，有腦幹或第四腦室受壓者;

        (3)血腫位於殼核或經殼核向蒼白球及丘腦擴展，未破入腦室係統;

        (4)經內科保守治療無效，病情繼續加重，無手術絕對禁忌症。

        2.禁忌症：

        (1)有嚴重心髒病、顯著肝腎功能不全等，全身情況差，不能耐受手術者;

        (2)腦疝晚期。

        3.手術方式的選擇：手術方式可分為開顱血腫清除術和穿刺血腫碎吸術。對於手術風險較大者(高齡、妊娠期、合並較嚴重的內科疾病者)，

        要向病人或家屬仔細交待病情，如不同意手術，應履行簽字手續，並予以嚴密觀察。

      （四）標準住院日為21天。

       （五）進入路徑標準

        第一診斷符合ICD-10：I61.902

        高血壓腦出血疾病編碼。當病人同時合並其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。腦疝晚期病人不進入路徑。

       （六）術前準備（入院當天）

        1.必需的檢查項目：

        (1)血常規、血型;

        (2)尿常規;

        (3)凝血功能;

        (4)肝腎功能、血電解質、血糖;

        (5)感染性疾病篩查(乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒);

        (6)胸部X-線平片，心電圖;

        (7)頭顱CT掃描。

        2.根據病人病情，必要時行心、肺功能檢查，必要時可行DSA、MRI進行鑒別診斷。

       （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機

        按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發[2004]285號)和《抗菌藥物臨床應用指南》(汪複等主編，人民衛生出版社，2008年)執行。

       （八）手術日為入院當天

        1.麻醉方式：全身麻醉;

        2.手術方式：開顱血腫清除術或穿刺血腫碎吸術;

        3.手術置入物：顱骨、硬腦膜修複材料，顱骨固定材料，引流管係統;

        4.術中用藥：脫水藥、激素、抗生素，關顱時應用抗癲癇藥物;

        5.輸血：視手術出血情況決定。

       （九）術後住院恢複20天

        1.必須複查的檢查項目：術後當日、術後第7天、術後2周複查頭顱CT了解顱內情況，化驗室檢查包括血常規、肝腎功能、血電解質、血糖等;

        2.根據病人病情，建議可行血氣分析、胸部X-線平片、B超等檢查;

        3.每2-3天手術切口換藥一次;

        4.術後7天拆除手術切口縫線，或根據病情酌情延長時間;

        5.術後根據具體病情，行氣管切開術。

        （十）出院標準

        1.病人病情穩定，生命體征平穩;

        2.體溫正常，與手術相關各項化驗無明顯異常;

        3.手術切口愈合良好;

        4.仍處於昏迷狀態的病人，估計不能短時間恢複者，如果生命體征平穩，可以轉院繼續康複治療。

       （十一）變異及原因分析

        1.術中或術後繼發手術部位或其他部位的顱內血腫、腦水腫等並發症，嚴重者或其他情況需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加;

        2.術後術後切口、顱內感染，出現嚴重神經係統並發症，導致住院時間延長與費用增加;

        3.術後繼發其他內、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應激性潰瘍等，需進一步診治，導致住院時間延長。