小切口冠狀動脈旁路移植(MIDCAB)與內科經皮冠狀動脈介入治療(PCI)結合的雜交手術(Hybrid)由於其遠期通暢率良好、微創等優點，在臨床上已被廣泛認可，但MIDCAB手術由於其術野及操作空間的限製，完成非前降支血管吻合較困難。近日，北京大學第三醫院(以下簡稱“北醫三院”)心髒中心應用特製牽開裝置，成功完成國內首例小切口冠脈雙側乳內動脈搭橋術，進一步拓展了MIDCAB及雜交手術的應用空間。

        手術現場(楊航/攝)

        病例摘要

        患者男性，60歲，因“胸痛、胸悶半個月”於10月30日入住北醫三院，既往有高血壓病史。入院診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心髒病 不穩定性心絞痛，竇性心律，心髒不大，心功能II級(NYHA);2高血壓病3級，極高危。冠脈造影提示，前降支近段狹窄80%，中間支開口及近段狹窄90%，回旋支近段狹窄50%，右冠中段狹窄90%(圖1)。其餘化驗檢查結果未見手術禁忌證。

        圖1：箭頭1為前降支狹窄，箭頭2為中間支狹窄，箭頭3為右冠狹窄

        11月9日，北醫三院麻醉科吳長毅大夫為患者進行全身麻醉，放置雙腔氣管插管，心髒外科淩雲鵬副主任醫師主刀為患者實施微創小切口冠脈搭橋手術。手術操作過程詳見如下：

        經左側第五肋間6cm小切口進胸，同時劍突下行2cm橫切口，特製牽引裝置同時牽開左側胸壁以及劍突(圖2)，在直視下先後獲取右側以及左側乳內動脈，全身肝素化後離斷右側乳內動脈，將右側乳內動脈近端與左側乳內動脈中段端側吻合形成Y型橋，然後分別將左、右乳內動脈遠端吻合至前降支和中間支(圖3)，魚精蛋白中和肝素，分別自原劍突下切口和左腋前線第七肋間放置雙側胸腔引流管後關胸。傷口情況見圖4。

        圖2：MIDCAB手術牽引裝置

        圖3：箭頭1為左乳內-前降支 箭頭2為左乳內-右乳內-中間支

        圖4：術後傷口情況

        術後，患者恢複順利。術後第一天早晨拔除氣管插管，即開始口服拜阿司匹林和波立維雙聯抗凝治療。術後第五天，北醫三院心血管內科郭麗君副主任為患者進行了再次冠脈造影。造影證實Y型血管橋顯影良好，血流通暢，隨即為患者行右冠狀動脈支架置入術(圖5)。PCI術後第二天出院，隨診一個月患者未再有胸痛症狀發作。

        圖5：箭頭1為左乳內-右乳內-中間支，箭頭2為左乳內-前降支，箭頭3為PCI術後的右冠脈

        討論

        1996年，Angelini[1]提出了雜交冠脈血運重建(Hybrid)技術，將微創冠狀動脈旁路移植與內科經皮冠狀動脈介入治療鑲嵌在一起，在臨床上已應用了近20年，其創傷小、並發症發生率低、中遠期通暢率良好等優勢已得到了學術界廣泛的認可[2-3]。

        常用的微創冠脈搭橋手術分為四種入路：I：胸骨下段小切口，II：左前外側小切口(MIDCAB)，III：胸腔鏡輔助，IV：達芬奇機器人輔助，受限於場地及設備的要求，其中左前外側小切口冠脈搭橋術在臨床上應用最為廣泛。由於術野的限製，MIDCAB手術通常隻完成左側乳內動脈至前降支的搭橋操作，若病人合並其他血管病變，則需聯合PCI進行完全再血管化治療。隨著冠脈搭橋技術的發展與進步，如何通過微創手術完成多支血管橋操作成為新的研究熱點與發展趨勢，基於乳內動脈具有其他橋血管無法比擬的良好近遠期通暢率等優勢[4]，學者們開始嚐試使用雙側乳內動脈完成多支血管橋吻合。

        Nishida等[5]最先報道了應用達芬奇機器人獲取雙側乳內動脈進行多支冠脈搭橋的手術方式，國內高長青等[6]亦將此技術應用於臨床，這種方法安全可靠，並發症發生率低，但同時也具有設備昂貴，利用率低，技術學習曲線長等缺點[7]，MIDCAB直視下獲取雙側乳內動脈進行多支冠脈搭橋由Weerasinghe等[8]最先報導，他額外行右前外側切口用於右側乳內動脈的獲取， Nambiar等[9]將此方法進一步改進，應用特殊懸吊裝置懸吊劍突，通過左前外側切口完成右側乳內動脈獲取，我們在國內首次將此技術成功應用於臨床，胸部傷口僅6cm，沒有其他獲取血管的額外切口。

        和傳統的MIDCAB手術相比，獲取雙側乳內動脈需要在劍突下行2cm切口，將長約5cm的牽引拉鉤緊貼胸骨背麵置入，然後連接床旁的牽引杆向上牽引，這種方法使右側乳內動脈近端遠端均易於顯露，能夠獲取足夠的長度，MIDCAB手術中，難點是非LAD血管的顯露和吻合(圖6)，手術空間狹小，對於術者的技術有更高的要求，手術結束後，劍突下的切口可用於放置胸腔引流管。

圖6 中間支的固定

        左胸小切口雙側乳內動脈搭橋能夠在微創下完成多支全動脈化搭橋操作，保證了良好的遠期通暢率，同時不破壞胸骨完整性，即使對於糖尿病病人也能安全的獲取雙側乳內動脈，無需擔心胸骨愈合問題，因此，此術式無疑為更多的冠脈複雜血管病變的病人提供了效果好、創傷小、恢複快的最優選擇。

        參考文獻：

        [1].Angelini G D, Wilde P, Salerno T A, et al. Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularisation[J]. The Lancet, 1996, 347(9003): 757-758.

        [2].Holzhey D M, Jacobs S, Mochalski M, et al. Minimally invasive hybrid coronary artery revascularization[J]. The Annals of thoracic surgery, 2008, 86(6): 1856-1860.

        [3].Repossini A, Tespili M, Saino A, et al. Hybrid revascularization in multivessel coronary artery disease[J]. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2013: ezt016.

        [4].Otsuka F, Yahagi K, Sakakura K, et al. Why is the mammary artery so special and what protects it from atherosclerosis?[J]. Annals of Cardiothoracic Surgery, 2013, 2(4): 519.

        [5].Nishida S, Yasuda T, Watanabe G, et al. Robotically assisted multivessel minimally invasive direct coronary artery bypass grafting with the use of bilateral internal thoracic arteries[J]. Circulation Journal, 2007, 71(9): 1496-1498.

        [6].高長青, 楊明, 王剛, 等. 全機器人胸廓內動脈遊離非體外循環冠狀動脈旁路移植術[J]. 中華外科雜誌, 2007, 45(20): 1414-1416.

        [7].Jones B, Desai P, Poston R. Establishing the case for minimally invasive, robotic-assisted CABG in the treatment of multivessel coronary artery disease[C]//The heart surgery forum. NIH Public Access, 2009, 12(3): E147.

        [8].Weerasinghe A, Bahrami T. Bilateral MIDCAB for triple vessel coronary disease[J]. Interactive cardiovascular and thoracic surgery, 2005, 4(6): 523-525.

        [9].Nambiar P, Mittal C. Minimally Invasive Coronary Bypass Using Internal Thoracic Arteries via a Left Minithoracotomy:“The Nambiar Technique”[J]. Innovations: Technology and Techniques in Cardiothoracic and Vascular Surgery, 2013, 8(6): 420-426.