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減重,是治病

作者:中國醫學科學院北京協和醫院基本外科 趙自然 康維明 來源:中國醫學論壇報 日期:2012-12-21
導讀

         患者女,38歲,2009年9月1日入院。主訴 體重明顯增加30年。現病史 患者從8歲開始體重年增速度快於同齡人,18歲時75 kg,近半年體重增加約10 kg。

關鍵字:  減重 | 治病 

減重,是治病

  病例簡介

  患者女,38歲,2009年9月1日入院。

  主訴 體重明顯增加30年。

  現病史 患者從8歲開始體重年增速度快於同齡人,18歲時75 kg,近半年體重增加約10 kg。

  患者8年前出現月經不規律,婚後未孕;7年前出現睡眠打鼾,近8個月白天困倦、乏力、口唇發紫、活動後胸悶伴憋氣;5年前血壓增高,口服降壓藥效果不佳;3年前通過針灸、按摩、減重藥使體重下降5 kg,停用後迅速反彈;半月前因肥胖就診外院,診斷“單純性肥胖症、2型糖尿病、高血壓病(3級高危)、脂肪肝、膽囊結石、睡眠呼吸暫停綜合征(重度)”,為行手術治療入院。

  體格檢查 血壓110/70 mmHg,身高155 cm,體重125 kg,體質指數(BMI) 52.3 kg/m2,體型均勻肥胖,臉偏圓,多血質麵容,水牛背,雙鎖骨上脂肪墊,頸後及腋下可見黑棘皮征,右上腹壓痛,肝區叩痛,雙下肢水腫。

  輔助檢查 血生化示空腹血糖9.2 mmol/L、糖化血紅蛋白(HbA1C)9%、血甘油三酯3.13 mmol/L、血尿酸587 μmol/L、穀丙轉氨酶 (ALT)103 U/L;血氣分析示二氧化碳分壓52 mmHg、氧分壓55.3 mmHg、氧飽和度 77.9%;心電圖(ECG)示下壁陳舊性心梗;心髒超聲(UCG)示左心增大,左室下壁基底部運動減弱,主動脈根部增寬,輕度主動脈瓣關閉不全;肺功能表現限製性通氣功能障礙;腹部B超示脂肪肝、膽囊結石;CT評估脂肪體積為體脂57.2 L、內髒脂肪6.52 L。

  入院診斷 單純性肥胖症、2型糖尿病、膽囊結石、肥胖低通氣綜合征伴2型呼衰、睡眠呼吸暫停綜合征、不孕症、脂肪肝、高血壓病。

  術前多學科會診意見

  心內科

  患者ECG示Ⅲ導聯存在Q波,UCG示左心室增大,下壁基底部運動減弱,考慮存在陳舊性心梗;合並高血壓、高血脂多年,有雙下肢水腫症狀,高血壓對心髒影響大,又合並睡眠呼吸暫停綜合征,圍手術期心腦血管意外事件可能性大,但行冠脈CT血管造影未見明顯異常,且無臨床相關症狀,故心髒方麵無手術絕對禁忌證,且相關異常可能與肥胖所致代謝異常相關,應積極手術。目前調整高血壓用藥為坎地沙坦+利尿劑,應用美托洛爾改善遠期預期,加降血脂藥控製血脂。

  呼吸科

  患者係單純性肥胖症,睡眠呼吸暫停綜合征診斷明確,平臥血氣分析示低通氣綜合征 2型呼衰,肺功能檢查示限製性通氣障礙,胸部CT示肺動脈幹稍粗,不除外存在一定程度的肺動脈高壓;另外,肥胖致肺功能性儲氣量下降,氧耗增加,出現低氧血症可能性極大,影響術後恢複。建議術前予患者呼吸機治療2周改善血氧狀態,且術後拔管時間需要適當延長,並密切注意可能繼發的肺部感染。

  內分泌科

  患者單純性肥胖診斷明確,內分泌相關檢查已基本除外繼發性肥胖,如甲狀腺功能減低、庫欣綜合征、胰島素瘤、下丘腦綜合征以及Prader-Willi綜合征以及Launrence-Moon-Biedl綜合征等。患者合並有多種代謝性疾病,目前許多文獻提示外科手術有助於減重並減輕糖尿病等代謝性疾病。

  放射科

  術前應予患者全身低劑量CT平掃來評估全身脂肪含量,且術後定期複查,用脂肪量半定量參數評估減重效果。

  營養科

  患者術前須低鹽、低脂、糖尿病飲食,能量控製為1400 kcal/d,腸內營養製劑即可,監測體重;每天主食200 g(粗細搭配),綠葉蔬菜 500~750 g,瘦肉類100 g/d,食用油≤30 g/d,食鹽<3 g/d, 減少豆製品、動物內髒、濃肉湯、大部分海鮮、甜點、油炸食品攝入頻率和量;堅持中等強度的運動(快步走、遊泳等)。

  麻醉科

  患者術中低氧血症可能性大,術後脫機時間較長,術前行呼吸機治療,改善術中低氧;由於患者頭部較大,頭頸部脂肪較多,需要按困難氣道(通氣和換氣均困難)準備;肥胖患者通常胃排空延遲,存在胃食管反流病,應嚴格禁食水,術前12h予質子泵抑製劑防止誤吸;肥胖易致麻醉藥蓄積、蘇醒延遲,有效循環血容量增加,心髒負擔大;麻醉過程需要密切監護。

  術式選擇

  減重手術術式較多,常見的有胃束帶術、胃折疊術、胃袖狀切除術和胃旁路術等,目前都能在腹腔鏡下完成,屬於微創手術,可根據不同的患者選擇最適合的術式。

  本例患者由於肥胖相關並發症嚴重,手術時間要求較高,所以選取的是腹腔鏡可調節胃束帶術(LAGB),通過腹腔鏡將一種特製的帶水囊矽膠帶(即胃束帶)置入腹腔並包繞胃底部,將胃腔分為上小下大的兩個胃囊。

  經過充分術前準備,患者於2009年9月24日在全麻下行LAGB+膽囊切除術,手術順利,術後返回重症監護病房(ICU),隔日完全清醒,脫離呼吸機,9月27日轉回普通病房。患者恢複良好,無特殊不適。

  ■相關鏈接 LAGB的特點

  LAGB術後,患者進食時,食物先進入上麵小胃囊(15~20 ml),少量進食即有飽脹感而停止進食,而束帶減緩食物排空,使飽脹感持續時間延長。

  此手術不破壞胃腸道解剖結構,不影響胃腸道對營養物質的吸收,術中出血少,並發症遠低於其他手術,一般不會出現術後腹瀉、營養不良及微量元素缺乏等。

  胃束帶的水囊緊貼胃壁,水囊通過矽膠管與埋藏在腹直肌前鞘淺層的注水泵相連。術後可以在X線透視下,通過向注水泵裏麵注水來調節束帶鬆緊,進而調整患者胃小囊出口大小,達到調整食物排空時間的目的,最終調控減重速度。

  注水調節因人因時而異,如遇到創傷、懷孕等特殊情況需要增加身體營養時,則抽水。

  術後注意事項及轉歸

  術後4周內,給予患者流食,切忌進食過快、過飽而導致頻繁嘔吐使得束帶移位。患者應避免進食咖啡、巧克力、冰激淩等高熱量流食。

  如果術後4周患者體重下降不理想,則接受注水調節(每次注水不超過1 ml,體重下降1~2 kg/周比較合適)。體重下降不宜過快,因為飲食控製過嚴、體重下降過快會使患者皮下及內髒脂肪動員增加,遊離脂肪酸水平升高,脂肪肝加重,前白蛋白水平下降,引起水腫。

  術後除了飲食控製、堅持鍛煉外,患者還應定期回醫院隨訪。隨訪時間一般為術後1月、3月、6月、12月,之後每年隨訪1次,患者每次分別去多科隨診。

  患者減重效果明顯(圖1~3),肥胖相關並發症緩解。術後1月,患者月經來潮;術後29月,患者體重減至69 kg,月經規律,未懷孕,不打鼾,血壓平穩,血糖正常,生活質量顯著改善。

  總結

  據文獻報告,肥胖已成為僅次於吸煙的致死原因,已引起社會的關注。

  對於保守治療效果欠佳的重度肥胖患者,或者合並症較多的輕中度肥胖患者,營養科、運動醫學科、內分泌科、胃腸外科、心內科、呼吸科、麻醉科、ICU、心理科、放射科、整形科、消化科、骨科和婦產科等多學科專家應該采取聯合門診、會診討論、綜合治療、隨診宣教及研討會等措施,為患者獲得切實有效治療提供充分保證。

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