一、踝關節骨折臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為踝關節骨折（ICD-10：S82.80）
行踝關節切開複位內固定術（ICD-9-CM-3：79.36）。
（二）診斷依據。
根據《臨床診療指南-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（下冊）》（8年製和7年製教材臨床醫學專用，人民衛生出版社）。
1.病史：外傷史。
2.體檢有明確體征：患側踝關節腫脹、疼痛、活動受限。
3.輔助檢查：踝關節X線片顯示踝關節骨折。
（三）治療方案的選擇及依據。
根據《臨床技術操作規範-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《外科學（下冊）》（8年製和7年製教材臨床醫學專用，人民衛生出版社）。
1.不穩定的單踝、雙踝、三踝骨折。
2.無手術禁忌證。
（四）標準住院日為≤16天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：S82.80踝關節骨折疾病編碼。
2.單純閉合性踝關節骨折。
3.除外病理性骨折。
4.當患者合並其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術前準備0-3天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規;
（2）電解質、肝功能、腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;
（3）踝關節正側位X線片;
（4）胸部X線平片、心電圖。
2.根據患者病情可選擇：
（1）骨科CT檢查、超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有心、肺部病史者）；
（2）有相關疾病者必要時請相關科室會診。
（七）選擇用藥。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲鬆。
（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內或靜脈注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率製訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進行皮試。
（3）推薦頭孢曲鬆鈉肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注：
①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；
②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預防性使用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物，術中出血量大於1500ml時加用1次；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
3.預防靜脈血栓栓塞症處理：參照《中國骨科大手術後靜脈血栓栓塞症預防指南》。
4.消腫藥物：甘露醇等。
（八）手術日為入院第0-3天。
1.麻醉方式：神經阻滯麻醉、椎管內麻醉或全身麻醉。
2.手術方式：踝關節切開複位內固定術。
3.手術內植物：接骨板、螺釘、張力帶、鋼絲、髓內釘。
4.輸血：視術中具體情況而定。
（九）術後住院恢複5-13天。
1.必須複查的檢查項目：血常規、踝關節正側位片。
2.必要時查凝血功能、肝功能、腎功能、電解質。
3.術後處理：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行；
（2）術後鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；
（3）消腫藥物：甘露醇等；
（4）預防靜脈血栓栓塞症處理：參照《中國骨科大手術後靜脈血栓栓塞症預防指南》，多采用低分子肝素鈣等；
（5）術後康複：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。
（十）出院標準。
1.體溫正常，常規化驗指標無明顯異常。
2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）、無皮瓣壞死。
3.術後X線片證實複位固定滿意。
4.沒有需要住院處理的並發症和/或合並症。
（十一）變異及原因分析。
1.圍手術期並發症：深靜脈血栓形成、傷口感染、脫位、神經血管損傷等，造成住院日延長和費用增加。
2.內科合並症：老年患者常合並內科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術可能導致基礎疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，並增加住院費用。
3.植入材料的選擇：由於骨折類型不同，使用不同的內固定材料，可能導致住院費用存在差異。
（十二）參考費用標準：5000-9000元。

下載：踝關節骨折臨床路徑