患者，男，14歲，身高183cm，體重118kg，BMI 35.2。急診，因髂骨骨折，於全麻下行髂骨骨折切開複位螺絲釘內固定術。

        於17:00入室，建立靜脈通路，常規心電監護，吸氧。神誌清醒，一般狀態可，氣管居中，牙齒列齊，生命體征平穩，無創血壓 160/82mmHg;脈搏97次/min;血氧飽和度(SpO2)98%;自主呼吸頻率15次/min，術前心電圖檢查：竇性心律正常範圍心電圖，肺部聽診：雙肺呼吸音對稱、無囉音。氣管插管評估未存在困難氣道，ASA分級I級。

        麻醉誘導：咪達唑侖2mg;丙泊酚180mg;舒芬太尼30ug;順式阿曲庫銨20mg，誘導給藥後，發現麵罩加壓通氣時胸廓並無起伏，置入口咽通氣道後情況改善，繼續麵罩正壓通氣，4min後可視喉鏡下插入氣管導管，插管過程順利，之後固定氣管導管、調節通氣參數與新鮮氣體流量(吸入氧濃度60%)、呼吸機壓力通氣模式機械通氣(氣道壓設置為18cm H2O、呼吸頻率12次/min、PEEP 0cm H2O)，保護眼睛。

        麻醉維持：術中1%丙泊酚、瑞芬太尼持續泵注，右美托咪定泵注半小時，吸入七氟烷，按時追加肌鬆藥，麻醉深度隨著手術刺激程度而變，盡量維持患者血流動力學平穩。手術進行2.5h、補液1300ml、尿量450ml，術中未見明顯血流動力學波動;每隔30min間斷膨肺，手術期間血氧一直100%;術中1.5h時監測動脈血氣指標一次，動脈血二氧化碳分壓29mmHg、其他指標屬於正常範圍，隨即調整呼吸頻率為10次/min。

        術後拔管：約手術結束前30min，追加舒芬太尼10ug;約手術結束前20min，停七氟烷吸入;約手術結束前10min，停丙泊酚;手術結束時，停瑞芬太尼。手術結束、瑞芬太尼停藥7min後，喚患者名字，患者自然睜眼、意識清楚、肌力恢複，隨即拔出氣管導管，術間觀察10min後，未見麻醉相關並發症(舌後墜、呼吸遺忘等)，將患者送回病房。

        術後1天，麻醉隨訪：患者口述除了手術部位疼痛，無其他異常。

        隨著社會經濟的發展和飲食結構的變化，肥胖問題已成為威脅人類健康的一大嚴重問題，正日益受到世界各國醫學界的廣泛重視。

        據統計，北美地區約30%的人群屬肥胖，其中5%-20%屬病態肥胖。而且，肥胖患者低齡化的趨勢也日益明顯，美國18-29歲年齡組中肥胖的發生率已由1991年的12%上升至1999年的18.9%，本例患者年僅14歲，BMI 35.2。雖然目前我國2度以上肥胖者僅占人口的約2%，但上升趨勢已十分顯著，且地域分布極不均衡。

        現已明確，肥胖患者多種並發症的發生率顯著上升，包括：冠心病、高血壓、高血脂、搪尿病、膽囊疾病、骨關節退行性疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征以及各種社會心理疾病等等，使患者總體平均壽命縮短，生活質量下降，死亡率上升。上述並發症的發生率與患者的體重明顯相關，其中肥胖指數(BMI)為25-30者為低危組，>40者為極高危組。

        體重指數為體重(kg)除以身高(m)的平方，BMI≤25屬正常，BMI26-29為超重，相當於體重超過標準體重20%以上。BMI≥30而體重尚未超過標準體重100%或45kg者為肥胖，BMI>40，體重超過標準體重100%以上者，為病態肥胖。

        肥胖患者給我們麻醉醫生提出的挑戰

        1、建立靜脈通路困難

        該例患者，年齡小、血管細、肥胖，進入手術室後，紮滴流耗時10min，手、腳、肘正中靜脈紮滴流，均失敗，最後於頸外靜脈建立了靜脈通路。試想，如果一條靜脈通路都無法建立，麻醉醫生是否該考慮——中心靜脈穿刺呢?

        2、麵罩通氣及氣管插管困難

        應常規進行插管困難的評估,如頸圍的大小、頭後仰度、枕寰活動度、穎領關節活動度、舌體大小、張口度等。

        研究顯示：肥胖患者插管的成功率與患者的頸圍大小顯著相關，頸圍40cm的患者插管困難的發生率約為5%，而頸圍60cm的患者插管困難的幾率高達35%。

        病態肥胖患者，麵罩通氣時是否能將下頜完全托起?麵罩通氣是否存在嚴重舌後墜?口咽通氣道可解決此類問題(麻醉誘導前就要備好口咽通氣道)。

        病態肥胖患者，中號鐵喉鏡鏡片是否能夠 夠得到會厭?置入喉鏡後是否能看到聲門?助手下壓患者甲狀軟骨、充分使頭後仰、氣管導管彎曲角度恰當、經驗豐富的麻醉醫生實施插管操作可提高插管成功率。

        當然，今天可視喉鏡的應用，大大降低了氣管插管難度係數。

        3、機械通氣模式的選擇

        肥胖患者肺髒順應性差、氣道壓高、呼吸肌相對乏力、腹內壓升高、功能殘氣量降低、補呼氣量(ERV)及肺總量減少，麵對這種呼吸生理特點，容量控製機械通氣模式更易造成氣壓傷及容積傷等肺部並發症;而壓力控製機械通氣模式相對而言肺部損傷較小，但也麵臨一個問題就是機械通氣間容易發生肺不張，特別是病態肥胖患者，所以複合間斷性膨肺(氣道峰壓40cmH2O、持續7-8s)及較低濃度氧氣(FiO2 0.4-0.6)的新鮮氣體通氣，可減輕肺不張的發生。

        而研究表明：PEEP對改善肥胖患者這種肺不張或氧分壓無明顯作用，同時，可使心排血量下降而引起氧含量下降，並且停用PEEP後複張的肺會迅速再次萎陷，所以肥胖病人不宜應用PEEP。

        4、術後拔管

        肥胖患者容易出現藥物蓄積，術後蘇醒遲緩是一個問題、術後躁動是另一個問題。而要充分解決這倆個問題，需要麻醉醫生對手術過程、患者情況及使用麻醉藥物充分把握，掌握好停藥順序、時機及給藥劑量、時機，尤其是術後鎮痛藥。

        拔管時，患者都應該處於完全清醒的狀態並排除肌鬆殘餘的可能，同時應常規做好放置口咽或鼻咽通氣道的準備(拔管後鼻咽通氣道患者的耐受性更好)，並準備好行雙人麵罩輔助通氣。

        如果不能確定患者在拔管後是否能良好地通氣且對重新插管沒有把握時，應通過氣道交換導管或纖維支氣管鏡拔除氣管導管，並做好緊急氣道處理的一切準備。

        肥胖患者拔管後發生氣道阻塞的危險性顯著增高，術後常規監護及傾注更多的醫護工作者注意力必不可少。

        總結

        本病例患者，屬於肥胖，整個病例麻醉處理與討論部分大致相同，包括停藥順序及手術結束前追加10ug舒芬太尼術後鎮痛等，患者蘇醒質量佳，沒發生術後躁動、舌後墜等麻醉相關並發症。

        需要特別指出的是：該患者年僅14歲、雖然身高183cm，但聲門較細，選氣管導管時要較正常成年男性小0.5-1號;該患者年僅14歲，對腎上腺皮質功能有抑製作用的依托咪酯，慎用!