據統計，世界各地每年的異體血輸注總量高達8 100萬單位，其中約40%用於圍手術期，異體輸血(autologous blood transfusion，ABT)伴隨的並發症也被人們所熟知。術中不可控性出血一直是外科與麻醉醫師共同麵臨的問題。隨著介入技術的發展，血管內臨時性球囊阻斷(temporaryballoon occlusion of aorta，TBOA)技術作為一種輔助手段，在一定程度上減少了手術出血量和ABT。

        1953年，Edward等首先將球囊導管用於動物實驗，後來Hughes將此技術用於腹部創傷休克患者，成功救助並避免了不必要的開胸。隨後TBOA技術不斷被改進並應用於不同手術部位。

        1臨床應用

        1.1在盆腔手術的應用

        盆腔、骶骨腫瘤的發病率占骨腫瘤的1.0%~4.3%，具有隱匿性、不典型性，一旦發現，瘤體一般較大且已侵犯周圍組織，盆腔、骶骨解剖位置複雜、血供豐富，切除腫瘤過程中出血量可高達3 000～10 000 ml。有報道提出術中出血量的多少與腫瘤的位置有關，位置越高，出血量及出血風險越大。有28例病例報告中提到半骨盆切除和假骨盆腫瘤重建的平均失血量為4 793 ml(1 500～12 000 ml)。大量出血導致手術視野不清，腫瘤難以整體切除，更易損傷周圍組織，增加圍手術期並發症。

        術中自體血回輸是腫瘤手術禁忌證，術前急性等容性血液稀釋隻能暫時緩解輸血，不能減少出血量，因此，減少術中出血成為亟待解決問題。Feldman等通過栓塞髂內動脈，開腹結紮腹主動脈來減少術中出血，但效果不理想。Ullmark等成功通過TBOA阻斷髂動脈或股動脈來控製髖膝關節術中出血。

        腹主動脈TBOA通過股動脈置管，將球囊定位於腎動脈與腹主動脈分叉之間，術中間斷性膨脹球囊，臨時阻斷動脈供血，減少術中出血和ABT，已被廣泛應用於盆腔腫瘤的切除L803。有報道稱在骨盆及骶骨腫瘤切除術中使用TBOA技術，術中出血量(746.86±722.73)ml，輸血量(411.76±613.73)ml，術後引流量(294.50±146.09)Inl，與對照組比較，出血量與ABT明顯減少，並縮短了手術時間及住院天數。除了半骨盆切除、假骨盆重建、手術部位較高出血量大於1 000 ml者，盆腔、骶骨腫瘤切除通過TBOA有效地控製術中出血，減少ABT。

        1.2創傷性手術的應用

        創傷導致的失血性休克是早期死亡的主要原因，尤其是胸腔、腹部及盆腔難控製性出血。傳統的壓迫、填塞止血等方式不能有效控製出血。Hughes在朝鮮戰爭(抗美援朝戰爭)中利用TBOA尋找出血點;Hesse和Kletschka糾將此技術用於腹主動脈瘤破裂者並有效止血，這都為創傷性休克術中止血提供有力證據。由於降主動脈阻斷的並發症高達35%，20世紀70~80年代，術中TBOA使用率一直很低。隨著阻斷技術的發展，在多組豬的休克模型中，阻斷降主動脈可短時間內提高動脈收縮壓，心外按壓時可明顯提高心髒(150%)和大腦(200%)的灌注量，避免開胸手術。

        Soen等在腹部外傷及腹部主動脈瘤破裂大出血患者中，在液體複蘇及快速輸注異體血無效情況下，阻斷降主動脈，使血壓上升了(38.7±33.9)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，生存率達36%。Htirer等總結在軀幹及大動脈瘤等手術中使用TBOA作為橋梁可有效地控製出血，血壓上升20%～50%，減少ABT，成功搶救患者。下肢大動脈血管破裂患者如果出血控製不佳，將有截肢的可能，一些文獻中提出，阻斷腹主動脈可以短時間內有效地控製出血，利於創傷血管的吻合和保肢治療，減少ABT和並發症。

        1.3產科手術的應用

        流行病學表明，隨著刮宮術、剖宮產率的增加，胎盤植入也呈上升趨勢。胎盤植入的血竇呈開放狀態，術中出血量多、迅速，短時間內患者即可進入出血性休克狀態，此類患者術中出血量可達3 000~5 000 ml。手術視野被遮擋，加上胎盤植入肌層，術中不能快速剝離胎盤，對此大多采取以止血為目的的子宮摘除，給產婦尤其對有再次生育要求的產婦產生巨大身心影響。

        有文獻報道，剖宮產術前行雙側髂內動脈球囊阻斷，可明顯減少術中的出血量。但部分患者子宮存在異位供血，如卵巢動脈和/或髂外動脈，雙側髂內動脈阻斷很難理想地控製出血。國內文獻提出，患者術前行雙側髂內動脈球囊阻斷，結果術中出血量仍達3 600 ml，其中輸注懸浮紅細胞3 000 ml、普通冰凍血漿600 ml、冷沉澱10.5 ml，最終行子宮切除術。

        國外文獻指出，髂內動脈阻斷與單純未行阻斷的剖宮產術的術中出血量相當。近年來TBOA技術已成功運用於骨科盆腔手術並取得滿意效果，國內外學者嚐試將這一方法運用於剖宮產，成功地減少了術中及術後出血。國內外文獻均指出胎盤植入患者術前行TBOA可明顯減少出血量及ABT。

        國際輻射防護委員會(internationalcommission on radiation protection。ICRP)認為.吸收劑量<100 mGy不會造成胎兒任何組織的發育功能障礙。TBOA阻斷絕大部分盆腔血供，效果明顯優於髂內動脈阻斷，且不影響生殖功能，降低甚至無子宮切除的可能。胎兒的Apgar評分、臍動脈血pH、基礎堿剩餘與正常生育的新生兒無明顯區別舊川。目前，自體血回輸技術已被歐洲部分國家運用於產科，由於我國國內對於此缺乏大樣本、多中心的對照研究，自體血回輸對產科的應用還未達成共識。因此，TBOA技術對凶險性胎盤植入剖宮產術中控製出血、減少ABT顯得尤為重要。

        1.4其他手術的應用

        有研究將TBOA術應用於腦血管手術中，以控製顱內動脈出血，也取得了較好的效果。TBOA的最大優勢可以暫時性控製術中出血量，為術者提供良好的手術條件，減少ABT，從而緩解血庫緊張。

        2局限性與並發症

        TBOA的適應證是軀幹與盆腔出血，禁忌證是縱隔、頸部與腋窩出血。阻斷大概分為三個區域：I區為降主動脈區，Ⅱ區為內髒動脈旁動脈，Ⅲ區為雙側腎動脈水平和腹主動脈分叉之間。不同的年齡群、阻斷部位有其局限性和並發症。

        2.1局限性

        置管前常規行腹主動脈、髂外動脈、雙側股動脈彩色多普勒超聲檢查，對於老年及有動脈硬化高危患者應行CT血管成像，以排除血管狹窄、斑塊及先天病變等，此類患者在放置球囊導管時出現動脈栓塞、動脈夾層甚至動脈破裂等嚴重並發症。此類患者、高齡、ASA分級Ⅲ級以上的患者是否能行阻斷尚未證實。I區阻斷大部分用於創傷性休克、動脈瘤，由於阻斷部位高，術中及術後出現血流動力學的變化及並發症未證實而應用受到限製。

        2.2並發症及建議

        在置管和注、抽出生理鹽水的過程中，暴力操作可能引發血管壁損傷或脫落，造成人為血栓舊。;研究表明，在豬的休克模型實驗中90 min的阻斷可導致部分肝小葉的壞死及腎功能障礙;Long等發現，高位阻斷可能導致脊髓損傷，損傷率高達12.5%;產生阻斷部位的遠端缺血、血栓的形成，甚至導致截肢的嚴重後果。建議術中由專業人員操做，緩慢充放生理鹽水，並在下肢行動脈穿刺，監測血壓、趾脈氧、體表體溫;阻斷時間建議40～45min，避免心髒後負荷過重、乳酸異常升高、PETCO2增加等人為因素造成再次打擊。穿刺部位血腫術後常見，無需特殊處理。

        3總結

        TBOA技術的不斷完善，使其應用範圍越來越廣。它作為輔助治療手段能夠控製術中出血，減少ABT，得到廣泛認可，特別是近幾年在胎盤植入剖宮產、軀幹創傷休克患者中的應用。動脈血栓是該技術的主要並發症，術前及術後是否常規使用抗凝藥物及使用劑量是臨床亟待解決的重要課題。在球囊阻斷前後注意血流動力學的改變，做好血管活性藥物及液體複蘇，避免血壓變化過大引起心髒、大腦及腎等重要器官功能的損傷。TBOA作為一種橋梁將患者帶到一種相對安全的環境，為術者和麻醉醫師爭取了搶救時機，但我們不能一味誇大其作用，要對其應用有一個全麵的認識，正確規範地應用該技術。

        來源：國際麻醉學與複蘇雜誌2016年7月第37卷第7期