全膝關節置換術(totalkneearthroplasty，TKA)常導致術後劇烈疼痛，影響術後早期活動和功能鍛煉，增加術後膝關節僵直、深靜脈血栓等圍術期並發症的風險，影響手術效果。因此，充分的TKA術後鎮痛顯得尤為重要。

        由於鎮痛效能強，多年來普遍使用硬膜外方式進行TKA術後鎮痛。但由於留置硬膜外導管存在出血風險，以及低血壓、尿瀦留等並發症，現在已逐漸被周圍神經阻滯取代。目前TKA術後鎮痛提倡采用圍術期多模式鎮痛為主導，周圍神經阻滯占據了其中的核心位置。

        近年來對收肌管阻滯(adductorcanalblock，ACB)的研究逐漸增多。ACB可提供足夠的TKA術後鎮痛，減少阿片類藥物使用，並且與股神經阻滯(femoralnerveblock，FNB)比較，減少對股四頭肌肌力的影響，促進TKA術後患者進行早期康複活動和功能鍛煉。本文將對ACB用於TKA術後鎮痛的相關研究進展做一簡要綜述。

ACB技術

        收肌管(adductorcanal)位於大腿中段1/3前內側，縫匠肌深麵，大收肌和股內側肌之間。隱神經是股神經發出的純感覺分支，在收肌管內先走行於股動脈外側，接近大收肌末端時，由股動脈前方跨越至內側，經收肌管前壁筋膜穿出收肌管。之後與膝降動脈隱支(saphenousbranchofdescendinggenicularartery)伴行，沿膝關節內側下行並分為兩支。其中，髕下支支配膝關節前內側感覺，縫匠肌支繼續下行並支配小腿及足踝內側感覺。

        除隱神經外，收肌管內還有股神經股內側肌支、股內側皮神經、股內側韌帶神經，以及閉孔神經後支發出的關節支，少數情況下閉孔神經前支也在收肌管遠端通過。

        雖然ACB用於TKA術後鎮痛是近年來開始興起的研究，但這項技術本身並不“新”上世紀90年代開始即有將體表定位加神經刺激儀引導下隱神經阻滯用於骨科下肢術後鎮痛的相關研究報道。由於隱神經相對細小且為純感覺神經，體表定位和神經刺激儀等傳統方式存在一定困難，近年來隨著超聲的使用，在簡化操作的同時提高了阻滯成功率。

ACB用於TKA術後鎮痛

        有效性與優勢為評估ACB用於TKA術後鎮痛的有效性，Lund等首先對8例TKA術後患者實施連續ACB鎮痛，鎮痛持續至術後48h，顯示患者術後平均靜息痛評分以及嗎啡補救鎮痛用量均偏低。第一例隨機對照研究顯示，ACB組患者術後嗎啡使用量、膝關節屈曲45°時疼痛評分較對照組明顯降低;通過計時起立-行走測試(Timed-Up-and-Go，TUG)評估步行能力，ACB組較對照組有明顯提高。

        ACB注射局麻藥後可沿收肌管向近端擴散，作用於股神經的前後分支，達到鎮痛效果。同時，由於股神經在腹股溝水平即發出運動纖維分支，所以，盡管收肌管內仍有支配股內側肌的神經走行，但並不會影響股四頭肌的運動功能。

        正是基於ACB不影響股四頭肌運動功能的特點，使其成為當前膝關節術後鎮痛的研究熱點。各類膝關節鏡手術(包括前交叉韌帶重建術、半月板切除術等)以及TKA術後均可采用ACB鎮痛，並且能夠促進患者開始早期功能鍛煉，盡早恢複步行能力，是一種風險相對較低且便於操作的術後鎮痛方式。

        局麻藥物選擇與給藥方式目前ACB所用局麻藥與其他各類神經阻滯鎮痛基本相同，多為0.2%羅呱卡因。一項最新的回顧性研究顯示，使用布比卡因脂質體能夠在術後72h內提供與羅呱卡因程度相當的鎮痛，並且降低患者的醫療花費。對於ACB給藥方式，有研究證明連續ACB組相對於單次ACB組鎮痛效果更佳，但患者的步行能力和早期功能康複狀態並無明顯差別。ACB的ED95約為20ml。但給藥容量與股四頭肌肌力間並無顯著相關性。給藥30ml與10ml比較，股四頭肌肌力沒有顯著差別。

        與FNB的比較FNB能夠為TKA術後患者提供滿意有效的鎮痛，並減少阿片類藥物消耗，降低惡心嘔吐等並發症發生率，縮短住院時間。雖然FNB是目前TKA術後鎮痛的金標準，但會減弱股四頭肌肌力，增加跌倒風險，影響患者術後早期活動和功能鍛煉。已有很多研究嚐試使用不同濃度和劑量的局麻藥物進行FNB，但低濃度、小劑量局麻藥並未減少對股四頭肌肌力的影響，反而降低了鎮痛效果。

        雖然也有研究認為，與FNB比較，由於原發病和手術本身導致的股四頭肌功能障礙更為嚴重，並且圍術期跌倒不僅與術後鎮痛方式相關，性別、年齡、肥胖等其他因素都會增加跌倒風險。但減少圍術期跌倒的發生，從而降低相關並發症發生率，是當前對TKA患者術後管理的一致目標。

        國內外針對ACB的研究焦點大多集中在ACB較FNB對股四頭肌肌力和患者術後早期康複鍛煉的影響。近年來普遍采用測力計對股四頭肌的最大隨意等長收縮(maximumvoluntaryisometriccontraction，MVIC)進行肌力評價，比以往研究中的徒手肌力測定法(manualmuscletest，MMT)更為客觀。除步行距離外，TUG實驗、10米步行實驗(10-mwalktest)、30秒起坐實驗(30-sChairStandtest)2也常用來評估患者的步行能力和功能康複狀態。

        對於ACB相比FNB的優勢，尚存在一定爭議。研究顯示連續ACB與連續FNB比較，在鎮痛效果和患者術後運動能力方麵並無顯著優勢。另有研究顯示，ACB雖然可以更好的保留股四頭肌肌力，但是否能夠因此增強患者的運動能力還不明確。此外，雖然使用連續ACB的患者步行能力恢複時間較連續FNB組有所縮短，但總體出院時間並未減少。說明ACB對於患者的總體益處還有待進行更全麵和充分的研究來明確。

        最近兩項比較ACB與FNB效果的隨機對照研究[6]證實，ACB可以加速TKA患者術後運動功能的康複。更加值得注意的是，在這兩項研究中，所有TKA患者均接受了多模式術後鎮痛，包括術前術後口服止痛藥、術中局麻藥浸潤等。雖然仍有人質疑ACB是否能夠為TKA術後患者提供足夠的鎮痛，以及ACB能否取代FNB成為主導鎮痛方式，但不可否認的一點是，多模式術後鎮痛的應用，能夠在充分顯示ACB優點的同時，有效降低與各種術後鎮痛方式相關的不良反應及並發症。如TKA術後使用ACB聯合關節周圍局麻藥浸潤(periarticularinfiltration)，可在保留股四頭肌肌力的基礎上，增強術後鎮痛效果。這種“各取所長”以及個體化的鎮痛方式是當前術後鎮痛的目標和未來的發展趨勢。

        不足需要注意的是，由於ACB時局麻藥可沿收肌管向近端擴散，進而引起股神經阻滯，因此也有ACB減弱股四頭肌肌力的病例報道。Henningsen等對97例使用ACB鎮痛的TKA患者進行了隨訪，未發現有明確的ACB相關神經損傷出現。但目前對ACB神經損傷發生率的隨訪研究仍十分有限。

總結

        與FNB比較，ACB具有相似的鎮痛效果，同時能夠減少對股四頭肌肌力的影響，促進TKA術後患者進行早期康複活動和功能鍛煉，具有良好的臨床應用前景，但仍存在一定爭議和不足。適宜的ACB給藥劑量、濃度、給藥方式，以及如何更好評估ACB對TKA患者術後運動功能康複的影響，尚未完全探明。未來還需在不同人群進行更多高質量的多中心大樣本隨機對照研究，使ACB的角色更加清晰明確。

        來源：臨床麻醉學雜誌2016年6月第32卷第6期