胰島細胞瘤是一種胰腺內分泌瘤，臨床症狀主要表現為胰島素分泌過多、血糖明顯下降導致的一係列低血糖綜合征，治療以手術切除為主，圍手術期如何維持血糖水平穩定是麻醉的重點和難點。

一、胰島素瘤病理生理

        胰島素瘤是來源於胰島B細胞的罕見腫瘤，過量分泌的胰島素釋放入血，引起以低血糖為主的一係列症狀，患者可呈發作性低血糖昏迷，久之將損害腦組織，發生意識障礙、精神異常等，並且低血糖發作常隨病程延長而程度加重，多伴有身體逐漸肥胖，記憶力、反應力下降。

        胰島素瘤的典型臨床表現為Whipple三聯征：①自發性周期性發作低血糖症狀、昏迷及其它精神神經症狀，每天空腹或勞動後發作者;②發作時血糖低於2.8mmol/L;③口服或靜脈注射葡萄糖後，症狀可立即消失，但由於其臨床症狀複雜多變, 易於誤診為腦血管疾患、癲癇、癔病、精神疾病等。

        胰島素瘤90%為良性，直徑在0.5~5cm之間，瘤體可分布於胰頭、體、尾。而位於胰腺外的異位胰島素瘤發生率不到胰島素瘤總數的1%，多見於胃、肝門、十二指腸、膽總管、腸係膜和大網膜等部位。胰島素瘤也可能是多發性內分泌腺瘤病Ⅰ型的一部分。胰島素瘤的胰島素分泌不受低血糖抑製。並且75%~98% 的患者可經手術治愈。

二、胰島素瘤的定性診斷

        Whipple三聯征和IRI/G>0.3可作為胰島素瘤定性診斷的主要依據。

        饑餓試驗(禁食24~72 h，血糖<2.2 mmol/L 伴典型症狀群者終止試驗)對低血糖症狀不典型的疑似患者具有重要價值。

        葡萄糖耐量試驗、免疫反應性胰島素曲線、空腹IRI 水平和空腹C-肽測定對功能性胰島素瘤的定性診斷均有提示作用。

三、胰島素瘤的定位診斷

        胰島素瘤的定位診斷可在術前明確瘤體數目、大小、位置，有助於評估手術難度，擬定手術方案，縮短術中探查時間，避免盲目胰腺切除，其經曆了從簡單到複雜，再由複雜回歸簡單的過程。

        在20世紀80年代以前，主要靠獲得定性診斷後采用手術探查的方法，定位診斷依賴有經驗的外科醫師術中觸診，將胰腺遊離後徹底探查。如果反複觸診找不到腫瘤，則進行從胰尾至胰頭頸部的分段盲切。雖然當時95%以上的腫瘤得以切除，但由於反複擠壓胰腺發生重症胰腺炎導致病人死亡的病例亦有發生，甚至個別病人在切除90%的胰腺後仍未找到腫瘤而被迫關腹。

        20世紀80年代以後，各種影像學技術迅速發展，無創檢查B超、CT和MRI，有創性檢查如DSA、PTPC和ASVS等相繼應用於胰島素瘤的診斷，術前定位診斷的正確率明顯提高，但術前無創檢查的正確率仍在70%以下。雖然一些有創檢查如PTPC和ASVS對許多疑難胰島素瘤的診斷發揮了重要作用，但這些有創檢查費用高、創傷大、技術複雜，僅限於在大的醫療中心開展。這一階段術中定位診斷仍然發揮著重要作用，當時有人認為最佳定位手段是術中超聲加外科醫師探查，盲切已逐漸廢棄。

        2000年以後，多排螺旋CT胰腺灌注技術的開展，使CT成為胰島素瘤術前定位診斷的最佳手段，加上EUS的開展，胰島素瘤術前定位診斷進入了簡單、無創的新時代，DSA、PTPC和ASVS等有創檢查逐步廢棄，術前定位診斷的正確率達90%以上，手術治療更加有的放矢。

四、胰島素瘤的治療

        手術切除仍是徹底治療胰島素瘤的惟一方法，手術方式依腫瘤大小、部位、數目及性質而定。

五、胰島素瘤手術術前準備

        1、病人入院後，應詳細了解其為避免發病所形成的加餐規律，並囑護士提醒和督促病人按時加餐，以避免低血糖發作，減少對腦組織的損害。

        2、手術當日晨不加餐，以免麻醉中誤吸和影響術中血糖監測。以往認為手術當日晨的禁食會誘發病人出現低血糖，但由於術前病人心理上處於一定的緊張狀態，腎上腺皮質激素分泌增多，血糖濃度並不過低，未及發病水平，待進人麻醉狀態後即容易控製病人的情況。如無低血糖發作，術前及術中不輸糖及含糖的藥物。

        3、手術當日晨抽取空腹血糖及胰島素，作為術中血糖及胰島素監測的基礎值。

六、胰島素瘤手術麻醉特點

        手術切除是胰島素瘤的根治方法。胰腺位於上腹深部，加之胰島素瘤較小不易尋找，故麻醉方式應能滿足手術切除及手術探查等操作的需要，維持適當的麻醉深度和良好肌鬆程度。全麻及硬膜外阻滯麻醉均可用於此類病人。

        1、全身麻醉：

        對腫瘤定位困難者需行開腹探查，或異位腫瘤，以選用全麻為宜。對以往從胰尾起盲目切除2/3~4/5的胰腺的手術方式持慎重態度。全麻應盡量選用對血糖影響小的藥物，並且在全麻期間應注意鑒別低血糖昏迷。對於精神緊張、肥胖、腫瘤多發或定位不明確的病人全麻更為合適。

        注意：關於麻醉對血糖的影響報道不一。

        黃渝等報道，同樣應用咪達唑侖、芬太尼、丙泊酚麻醉，麻醉的總體效應與血糖的變化呈負相關，肌鬆藥對機體血糖的變化無明顯影響。

        而王雲報道，丙泊酚可升高糖尿病及非糖尿病老年患者的血糖，其作用機製目前尚未明確。

        據黃渝等分析，麻醉對血糖的影響呈雙向性，首先，麻醉藥物抑製機體的神經-內分泌係統，使機體的血糖降低;另一方麵，麻醉藥物本身會升高血糖，異丙酚對血糖的升高機製尚不明確，可能與其鎮靜作用增強，鎮痛作用減弱有關。目前尚未找到芬太尼和咪達唑侖升高血糖的藥理學論證。我們認為：麻醉對血糖的影響是綜合作用的結果，至於血糖是升高還是降低，可能與不同麻醉藥物的應用劑量與藥物之間的應用比例不同有關。

        2、硬膜外阻滯麻醉：

        硬膜外阻滯麻醉可滿足手術的要求，對血糖影響小，保持病人清醒可評價其神誌改變，但硬膜外阻滯必須充分，否則可因手術刺激引起反射性血壓下降、惡心嘔吐。同時應控製麻醉平麵，以免造成呼吸抑製、血壓下降。

七、胰島素瘤手術術中血糖監測和管理

        胰島素瘤切除術中應監測血糖變化，其目的是及時發現處理腫瘤時的低血糖症和腫瘤切除後的高血糖，以及判斷腫瘤是否完全切除。

        1、一般認為腫瘤切除後血糖升高至術前2倍或切除後1小時內上升至5.6 mmol/L(100 mg/dl)，即可認為完全切除。

        2、腫瘤切除後1小時內血糖無明顯升高者，應懷疑有殘留腫瘤組織存在，應進一步探查切除殘留的腫瘤組織。

        3、術中應避免外源性葡萄糖引起的血糖波動，以免不能準確反應腫瘤切除與否。

        4、為防止低血糖的發生，術中應間斷測定血糖的水平，根據血糖測定值輸注少量葡萄糖，應維持血糖在3.3mmol/L(60mg/dl)以上;腫瘤切除後如出現高血糖，可使用小量胰島素控製。

        5、保持足夠的通氣量，維持正常的PaO2和PaCO2，避免過度通氣出現繼發性腦血流下降，減少低血糖造成腦缺氧性缺糖性損害。