二十甲營養不良(Twenty-nial dystrophy,TND)近年來備受關注，本病於1977年最先由Hazelrigg報道，起初認為該病隻在兒童中發病，後研究發現，二十甲營養不良可累及青少年及成年人。

        臨床上，典型的二十甲營養不良表現為甲板縱脊與縱溝交替出現，點狀凹陷，甲板無光澤，尤如被砂皮紙搽過，顏色灰黃或灰白色，甲質碎，易出現裂隙。病理活檢可表現為非特異性濕疹樣變、扁平苔蘚樣變及銀屑病樣變等多種模式。目前，該病的病因及發病機製尚不明確，有研究者推測，二十甲營養不良的發病可能與遺傳及免疫異常等多種因素有關。甲營養不良不僅影響甲的健康及美觀，而且對患者的心理及社交活動造成重大影響。

1流行病學

        目前，二十甲營養不良尚無確切的流行病學報道，大部分資料都是小樣本的臨床觀察。通常認為TND可發生在任何年齡，兒童發病率較高。Lee YB等對88例二十甲營養不良患者進行分析，發現男女發病比例為1∶1.67。在另一項研究中，Grover C等對32例TND進行觀察，發現男性發病率(52.5%)稍高於女性。也有文獻報道本病無明顯的性別差異。

        但當二十甲營養不良伴發斑禿時，男性發病率高於女性患者。Lee YB還發現男性患者的高發年齡為30歲，女性為40歲，而兒童起病高峰通常在3～12歲。二十甲營養不良發病隱匿，逐漸加重。

        成人與青少年兒童的病程有明顯的差異，成年人的病程較青少年兒童長，而且成年患者病情的嚴重程度與病程密切相關，病程愈長，病情愈重，而在兒童患者中，TND通常有自愈傾向。

2病因及發病機製

        二十甲營養不良可作為甲的特發性疾病或者是其他疾病在甲的表現。本病病因及發病機製不清，有研究者推測疾病的發生與遺傳和免疫等因素密切相關。

        2.1遺傳相關因素

        2.1.1常染色體顯性遺傳：多位學者研究發現，家族多發性二十甲營養不良的發病與常染色體顯性遺傳相關。Balci S等對一對同患二十甲營養不良的母女進行基因檢測，發現常染色體存在平衡易位，表現為46，XX，t(6q13;10p13)。作者認為這個突變位點可能與二十甲營養不良發病密切相關。Arias AM等也對一個患嚴重二十甲營養不良的家族進行遺傳學研究，發現該家族連續5代有直接血緣關係的37人中有21人患有嚴重的二十甲營養不良，該病在這個家族中的遺傳模式也表現為常染色體顯性遺傳。Pavone L等在西西裏島上的一個家庭中也發現類似的情況。學者推測家族性二十甲營養不良可能是常染色體突變引發的顯性遺傳疾病。

        2.1.2常染色體隱性遺傳：有學者提出二十甲營養不良是與Wnt信號通路相關的常染色體隱性遺傳疾病。WilsonNJ對3例來自不同家庭的二十甲營養不良患者進行研究，發現這3例患者都是出生後開始出現甲板增厚或萎縮，而且逐漸加重，家庭中其他成員無類似發病情況。作者對這3名患者的家庭成員進行DNA測序，發現每個成員都存在FZD6基因突變，患病成員的FZD6基因突變表現為純合子，家庭中無患病的父母及兄弟姐妹則表現為雜合子，該病在這3個家庭中的遺傳模式為常染色體隱性遺傳。同樣，Naz G等也對2個患有甲營養不良的巴基斯坦家庭進行全基因組關聯分析，發現FZD6基因外顯子存在突變，所有得病患者突變基因為純合子，堿基G突變成T，導致正常的密碼子GAA(編碼穀氨酸密碼子)轉變為TAA(終止密碼)，從而基因轉錄過早終止，使截短蛋白缺乏羧基端。

        Frojmark AS等也對一個患有二十甲營養不良的家庭進行基因檢測，也發現了FZD6基因出現突變，作者對編碼FZD6蛋白的基因序列進行多重比較，發現在不同脊柱動物中，位於584的穀氨酸殘基具有高度同源性，證明FZD6基因在脊柱動物中的重要性。

        在動物實驗中，Chang YC等從分子水平證明了FZD6基因缺陷對甲生長的影響。作者通過比較FZD6基因在野生型小鼠和基因缺陷型小鼠中的表達，發現在這兩種小鼠中，由FZD6基因編碼的角蛋白及其相關蛋白、轉穀酰胺酶及其底物存在差異表達。在FZD6基因缺陷的小鼠，與甲生長相關的硬角質蛋白Krt86、Krt81、Krt34、Krt31和表皮角質蛋白Krt6A、Krt6B以及轉穀酰胺酶明顯減少，作者推測這可能是導致甲營養不良發生的原因。

        2.1.3其他遺傳因素：二十甲營養不良的遺傳性還表現為同卵雙胞胎中同時發病，Karakayali G和Commens CA等人報道了同卵雙胞胎同患難治性二十甲營養不良，出生後起病，漸加重。

        2.2免疫相關因素：二十甲營養不良可作為甲的特發性疾病或與其相關的疾病在甲的表現。其中常見的相關疾病有：斑禿、扁平苔蘚、銀屑病、白癜風、色素失禁、尋常型魚鱗病、免疫球蛋白(IgA)異常、血液係統的異常、血小板減少性紫癜、自身免疫性溶血性貧血、匙狀甲等。其中最常見的是斑禿、扁平苔蘚及銀屑病，所以有學者推測二十甲營養不良可能是由免疫係統異常所誘發的疾病。

3臨床表現和鑒別診斷

        Baran對文獻進行總結，將臨床表現不同的二十甲營養不良分為四個類型：甲板增厚型、甲板縱脊無光澤型、甲板脆薄有光澤型、混合型。但這個分類係統存在一定的缺陷，臨床工作中，有很多病例不能合適的歸分到以上這個分類係統。Lee YB對88例二十甲營養不良進行歸納總結，並對Baran分類係統進行改良，將該病分為五種臨床類型，分別為萎縮型、增厚型、點狀凹陷型、淺表脆裂型和深在脆裂型，進一步統計發現，點狀凹陷型最常見，而且病程最短。還有學者對特發性二十甲營養不良和家族性二十甲營養不良的臨床表現進行總結，發現二者的臨床表現也存在差異。

        特發性二十甲營養不良起病較晚，典型臨床表現為病甲甲板缺乏光澤，出現縱脊和點狀凹陷，表麵粗糙如同砂皮紙，甲質易碎裂，所有病甲損害程度相似。而家族性嚴重性二十甲營養不良表現為病甲損害不均一，可出現甲板變薄或增厚、點狀凹陷、縱脊、匙狀甲、灰白色和失去光澤等多種臨床表現，而且家族性嚴重二十甲營養不良大多在出生或兒童時發病;但在少數情況下，家族性二十甲營養不良也可在成年時起病。

        二十甲營養不良需要與脆甲症、老年性甲、斑禿、銀屑病和扁平苔癬進行鑒別診斷。脆甲症表現為縱向淺表性甲脆裂但無甲縱脊，甲板光滑不粗糙，光澤度良好。老年性甲表現為輕微縱脊和甲彎曲，但症狀並未累及全部指(趾)甲。斑禿甲損害主要表現為淺小的點狀凹陷，需與有光澤的二十甲營養不良鑒別。扁平苔癬可出現甲板變薄、粗糙及縱向裂隙，但二十甲營養不良不出現翼狀胬肉。

4病理學診斷

        甲板的生成主要是來源於甲母質，二十甲營養不良可能的致病因素是甲母質的生長異常，因此診斷二十甲營養不良主要依靠典型的臨床表現和病理活檢。甲病理活檢理想的手術方法是縱向取甲組織，後進行連續縱向切片和HE染色，必要時可行特殊染色。二十甲營養不良的病理學特征可表現為非特異性濕疹樣變、扁平苔癬樣和銀屑病樣改變[25]。關於甲病理學改變的機製尚未明確，有學者提出甲母質的非特異性濕疹樣改變可能與基因易感性有關;也有人認為這是發生在甲母質的自身免疫性疾病。但通常當近端甲母質炎症重於遠端時，甲板受損程度更嚴重。

5治療

        查閱文獻發現，二十甲營養不良無統一有效的治療方案。雖然文獻已報道了多種治療方法，但均缺乏循證醫學依據。Sakata S等對12名確診為二十甲營養不良患兒進行隨訪跟蹤，所有患者均未進行任何治療，發現有6名患者症狀完全緩解，作者認為兒童二十甲營養不良有自限性。Tosti A也提出相同的觀點。因此當兒童患二十甲營養不良時，應向患兒父母及患兒認真解釋本病，避免過度就醫。

        5.1局部治療

        5.1.1皮損內注射皮質類固醇激素：對無合並其他疾病的二十甲營養不良患者，可單純進行甲母質區注射皮質類固醇激素。

        5.1.2局部外用藥物：Soda R等人使用他紮羅汀凝膠治療二十甲營養不良，病甲予外用藥物，每晚1次，連用3個月，成功治愈1名二十甲營養不良伴發禿斑的患者。有研究發現，外用化療藥物5-氟尿嘧啶也可用治療該病，但該化療藥物對甲周有強烈的刺激性，極易出現其他並發症，治療時需謹慎。Khandpur S等運用曲安奈德(10mg/ml)封包近端甲皺襞和側位甲皺襞，每周2次，8個月後，取得滿意療效。

        5.2係統治療：Tosti等對15例患二十甲營養不良伴發扁平苔蘚的兒童行肌注曲安奈德治療，每月0.5～1mg/kg，評估其臨床療效，發現係統使用皮質類固醇激素對治療二十甲營養不良伴發扁平苔蘚有顯著療效，但有2名患兒在隨訪期間複發。係統治療的另一類藥物是維A酸類藥物，有報道阿維A和依曲替酯可治療二十甲營養不良[36]。Tosti等[37]報道了1例二十甲營養不良伴發銀屑病患者，通過每日口服阿維A(0.3mg/kg/d)，3個月後甲損害的症狀得到明顯改善，甲板粗糙、縱脊、甲下角化過度和點狀凹陷都接近痊愈。使用較高濃度的阿維A(0.5mg/kg/d)治療該疾病同樣可取得好的治療效果，但高濃度阿維A對機體的副作用較大。環孢黴素A也可用於治療二十甲營養不良。

        Pierard GE等使用3mg/kg/d的環孢黴素成功治愈5名二十甲營養不良伴發銀屑病患者，每名患者治療前後均使用光學輪廓測定對病甲的“粗糙度”進行評估，治療2～3個月後，病甲的症狀得到改善，但甲的好轉的速度比皮膚緩慢。Sowden JM等發現口服維生素也可治療該病，作者通過每日口服20mg維生素成功治愈2名二十甲營養不良伴發原發性膽汁性肝硬化患者。在其他係統治療的報道中，還包括口服強的鬆和抗瘧藥等。

        5.3光化學治療：Halkier-Sorensen L等通用局部PUVA治療二十甲營養不良也取得顯著療效。作者對受損指甲進行局部外用補骨脂素後予0.7～1.4 J/cm2紫外光照射，每周3次。7個月後全部指甲顯著改善，而未經治療趾甲無改變。後續予0.7J/cm2的維持劑量治療，每周3次，無複發。

6小結

        二十甲營養不良是一種慢性甲病，該病是甲的特發性疾病和(或)與其他病密切相關，如斑禿，銀屑病和扁平苔癬等。本病診斷主要依靠典型的臨床表現及病理改變。目前，二十甲營養不良病因不明，缺乏統一有效的治療方案，係統治療通常是為了控製各種潛在性疾病。而關於甲的生長發育的調控機製也尚不明確，對二十甲營養不良的研究仍需要廣大科研工作者及臨床醫生付出艱辛的努力。