先天性小耳畸形的發病率約為5.18/10 000，對於小耳畸形患者而言，擁有一個完整的耳廓，不僅能幫助佩戴眼鏡，更能保證其外貌的完整性，減輕內心的自卑感。外耳對於人類追求美更具意義，隨著生活水平的提高，小耳畸形患者及其家屬對耳廓的要求也在不斷升高。

        小耳畸形的主要治療方法是耳廓再造手術，由於外耳呈現複雜的三維立體結構，細微結構較多，使得耳廓再造術成為整形外科中最複雜、難度最大的手術之一。現代耳廓再造不斷發展，手術方法不斷演變，但都可以歸結為耳廓支架及支架覆蓋物這兩方麵的發展。下麵本文就以上兩方麵對耳廓再造手術做一綜述。

1耳廓支架的發展

        合格的耳廓支架需要良好的三維立體結構，能夠承載耳廓的各個微小結構，並且具有一定的彈性及良好的組織相容性。1870年，Szymanowski首次使用皮瓣翻卷的方法進行耳廓再造，但這種無支架的方法必定無法形成耳廓複雜的形態。1920年，Gillies將簡單雕刻後的肋軟骨埋入乳突區皮下進行耳廓再造，這使耳廓再造成為真正意義的整形手術，開創了耳廓支架時代。

        20世紀50年代，Tanzer開始運用自體肋軟骨進行塊狀雕刻製備耳支架，並通過自己不斷改進最終發展為穩定的四期法，他一般將對側胸廓第6、7肋軟骨及其聯合部整塊取出經過雕刻後製成支架的基座，基座中間高邊緣低，凸起的部分恰好與耳廓的對耳輪重合，再將第8肋軟骨削薄製成耳輪固定於基座，這時耳支架已具備了耳廓的基本結構，再經過第四期耳屏與耳甲腔再造，一個三維立體的外耳廓就成形了。

        Brent在Tanzer的基礎之上，采用自體肋軟骨條狀組合法製成耳廓支架，他也取對側胸廓第6、7、8肋軟骨製成支架的主體，同時用軟骨條加強對耳輪及其上下腳，並且強調在植入耳支架的同時在頭皮內放置一個半月形軟骨塊，以便於第三期顱耳角再造。第四期手術中Brent取對側耳甲腔軟骨及耳後皮膚行耳屏再造，他認為這種方法既縮小了健側顱耳角的高度，同時也使耳屏看起來更加真實。

        Nagata利用第6、7、8、9肋軟骨雕刻拚接耳支架，他的方法已不再強調使用對側肋軟骨，但是要求患者年齡稍大時手術以便獲得足量的肋軟骨。他通常將第7、8肋軟骨及其聯合部製成基座，第9肋軟骨雕刻成耳輪腳及耳輪複合結構，並根據耳輪腳與對耳輪之間的生理角度將其固定於基座。第6肋軟骨則用於二期顱耳角再造。他認為這樣成角的結構有利於不同方向軟骨應力的平衡，使結構更穩固，形態更逼真。

        20世紀80年代，我國學者莊洪興開始嚐試用一次成形的方法製作耳廓支架，他在一期手術中便將一塊新月型的軟骨塊填充在基座下方，這不僅簡化了手術步驟，而且使做出來的支架更為立體。自體肋軟骨因其良好的組織相容性、可雕塑性、經濟性，成為現階段最可靠、運用最廣泛的耳廓支架材料。但是，切取自體肋軟骨並發症較多，雕刻軟骨支架對術者的手術技巧要求較高，這就極大的限製了自體材料的發展。人們開始嚐試和探索異體材料，如異體軟骨、矽橡膠等，但最終因為較高的吸收及外露率，目前已基本不再使用。

        高密度多孔聚乙烯(Medpor)是一種多孔的假體材料，它的孔狀結構有利於新生血管和纖維結締組織長入，抗感染能力較強，Wellisz和Romo等報道應用Medpor作為耳支架材料進行人耳廓再造取得非常滿意的效果，這種材料由於其良好的組織相容性及可塑性一直沿用至今。由於Medpor是根據西方人的耳廓特點製成，並不完全符合東方人耳廓的要求，主要表現為三角窩偏大、舟狀窩及耳甲腔後壁高度偏小，國內學者將它進行了改良。

        吳建明等依據健側耳廓對Medpor耳基架進行適當調整，使三角窩變小、舟狀窩易於顯現，然後將第9肋軟骨固定於耳基架外側，組成複合支架結構，進行耳再造提高了患者的滿意度。另外，在耳屏再造方麵，Firmin改進了Brent的雕刻方法，他將耳屏的形狀的軟骨塊固定於支架底部，後期手術時再將軟骨塊轉移至正常位置再造耳屏。在顱耳角成形中，國內汪誠、張如鴻等應用醫用樹脂和羥基磷灰石複合人工骨材料進行改良顱耳角成形，人工骨材料不僅增加了顱耳角的穩定性，而且減少了肋軟骨的用量，降低了手術風險。

        由於切取自體肋軟骨增加了患者的痛苦及損傷，術中術後有並發氣胸及胸廓畸形的風險，所以科學家們一直在尋找一種人工材料部分或全部替代自體肋軟骨。組織工程技術的出現為人工製備軟骨支架提供了理論依據，組織工程技術是一種從少量自體組織中提取種子細胞，經過體外擴增後種植到支架材料上，經過體外培養形成工程化組織後再植入體內，最終實現修複相關組織缺損並恢複原有功能的技術。

        康寧等應用小耳畸形患者的殘耳軟骨細胞，綜合藻酸鹽凝膠、生長因子及旋轉培養條件進行再分化誘導，在體外成功構建了正常人大小耳廓形態的類軟骨組織，下一步還需進行體內實驗證明其穩定性。

        另一方麵，隨著3D打印技術逐步應用於耳廓再造術中，耳廓支架將更仿真。3D打印技術未來將與細胞生物學、計算機輔助設計和生物材料學等多個領域相結合，逐步發展成為一種新型的組織工程技術。Kajsa Markstedt等利用藻酸鹽水凝膠和軟骨細胞為材料成功打印出人耳模型，該模型經過一段時間的體外培養，可有較高的存活率，但最終能否植入人體並存活還需進一步研究。

2支架覆蓋物的發展

        耳廓支架覆蓋的質量是耳廓再造術成功的重要部分。同一種支架用不同的方法覆蓋，會形成截然不同的效果。覆蓋支架的軟組織需滿足兩個基本要求：一是組織薄，二是血運好。目前應用最多的支架覆蓋物主要有：乳突區皮瓣及其下方的筋膜瓣，或經擴張的乳突區皮瓣，以及顳淺筋膜瓣。被整形外科引為經典的耳廓再造術，Tanzer和Brent的分期全耳再造術以及我國宋儒耀等報道的“一期法”全耳再造，均采用蒂在耳前部的耳後皮瓣覆蓋耳支架，而支架後方通常使用耳後筋膜瓣結合皮膚移植覆蓋。

        1957年，Neumann首先報道運用充氣式皮膚擴張器進行全耳廓再造，但成功率較低，直至1980年，Brent再次應用擴張法進行耳廓再造，擴張器才得以普遍應用。擴張法使得乳突區無毛發的皮膚更加充裕，但皮膚擴張後形成的纖維包膜使再造耳廓顯得臃腫。為了避免這一問題，Park提出了筋膜下雙層組織瓣擴張法，他將擴張器置入乳突區SMAS筋膜下，充分擴張軟組織及皮膚，然後將擴張的筋膜瓣和皮瓣剝離，再在其中植入支架。

        國內莊洪興等將皮瓣擴張時形成的纖維包膜切除後再植入支架，也獲得了滿意效果。Medpor作為一種人工材料對其上的覆蓋物要求更高。楊鬆林等運用顳頂筋膜瓣包裹 Medpor行外耳一期成形術，他認為，隻要製備的顳頂筋膜瓣寬度達到8～10 cm，筋膜瓣蒂部均可同時包含顳淺動脈和耳後動脈，且兩組血管束之間存在較多的小血管吻合，即使在筋膜瓣的遠端，也不會發生筋膜組織缺血壞死的情況。吳建明等報道了應用顳蒂耳後乳突區皮瓣包裹Medpor支架行二期全耳再造。

        張本壽等將預製的顳頂筋膜瓣置於耳後乳突區筋膜瓣下進行同步擴張，二期手術時使用擴張的筋膜皮瓣覆蓋耳支架，有效避免了支架外露。2010年開始，李高峰等[28]開始嚐試耳後延遲皮瓣自體肋軟骨支架法外耳再造術，取得良好效果，皮瓣延遲術的原理是通過手術將皮瓣作部分剝離，促使皮瓣調整血管方向，增加血供，從而保證皮瓣轉移後更易成活。

        2011-2013年，Park BY在已行一期耳支架植入的患者耳後埋入擴張器進行乳突區皮膚擴張，然後利用擴張的皮膚再建顱耳角，從而避免了顱耳角植皮後皮膚顏色不一、瘢痕攣縮等問題。當然，耳廓支架與支架覆蓋物的發展是不可分割，相輔相成的。無論哪一方麵的突破都能推動耳廓再造術向前發展。對於自體材料而言，如何用最少的自體組織或異體組織同時結合最新的組織工程技術、3D打印技術製作更加逼真的耳廓支架將會是以後研究的重點;而對於異體材料而言，則需提高其組織相容性及抗感染能力。支架覆蓋物在保證其血運的基礎上，盡量減少瘢痕攣縮及皮膚收縮保持支架良好的形態仍是耳廓再造術成功的關鍵。

        來源：中國美容醫學2016年5月第25卷第5期