醫生每天都會遇到各種各樣的疑難雜症，但還有很多臨床醫生都未接觸過的病例，下麵小編為大家盤點近期BMJ雜誌病例報道，供大家學習參考，希望對大家有所幫助。

        【1】BMJ：你見過這樣的臍部病變嗎?——案例報道

        患者男，8周大小，因持續性滲出的紅色臍部病變就診。

        他出生於正常的陰道分娩，在懷孕或出生時沒有任何並發症。這個孩子沒有醫學史。用奶瓶喂養，體重符合預期。

        查體，臍部觀察到漿液性紅色病變。沒有周圍蜂窩織炎或感染的臨床證據。

        三個問題：

        1.你覺得最有可能的診斷是什麼?

        2.要考慮的鑒別診斷有哪些?

        3.如何管理這名患者?

        思考下，再看答案。

        1.最有可能的診斷：臍肉芽腫。

        2.鑒別診斷包括：先天性胃腸道和泌尿道的異常。這些畸形分別與卵黃管(OMD)和臍尿管的發育異常有關;這些異常可能在胚胎發育過程中就發展形成了。

        3.臍肉芽腫的管理選項包括保守治療、鹽處理、硝酸銀化學腐蝕治療和手術切除。

        本案例中的患者接受了鹽治療，並且一周內的治療效果顯著。

        什麼是臍肉芽腫?

        臍肉芽腫是斷臍後未愈合的傷口受異物的刺激或經常摩擦而形成的息肉樣、圓形、紅色小肉芽腫的外生型病變，寬度從3毫米到10毫米不等，呈米粒至黃豆大小，有漿液性分泌物。

        這是一個常見的情況，不是真正的先天性病變，因此不與任何潛在的結構異常相關

        【2】BMJ：經常打嗝，警惕腫瘤!——案例報道

        35歲男性，因不停的打嗝在一個月裏就診了兩次。期間予以氯丙嗪治療頑固性呃逆，但療效不顯著。接下來的一個月裏，連續五天時間都在不停的打嗝，根本停不下來，還伴有嘔吐。

        患者說自己常常會覺得左側頸部刺痛或異物感，不過一直以為是椎間盤的問題。醫生查體後，發現了一些神經係統的毛病。

        然後醫生對患者進行了簡單的神經係統測試評估。患者閉上眼睛，手掌向上伸出手臂時，左側肢體不能很好的維持，出現漂移，並且患者左側有麻木感，因為平衡問題患者也不能正常的走路。

        接著患者行了CT檢查，發現了比打嗝更恐怖的事情：類似囊性結構的組織從靠近小腦的大腦第四腦室處開始擴大到第七頸椎!

        隨後該患者進行了手術治療，醫生切除了第二頸椎處的腫塊，以及大多數頸椎旁的大的囊腫。活檢示腫塊為：血管母細胞瘤!這是一種起源於腦和脊髓血管，極其罕見且生長緩慢的腫瘤!

        四天後患者出院，在隨訪的三個月時間裏，無論是腫瘤還是呃逆，都沒有再複發。

        造成呃逆的原因多種多樣，本案例中則是腫瘤刺激神經導致“呃逆反射弧”的形成。

        作者Mark Goldin博士稱：“本案例腫瘤壓迫的頸椎神經根剛好是隔膜和觸發呃逆的神經根。這種類型的腫瘤常常是良性的，但因為體積過大壓迫神經出現一係列不適症狀，通常經過手術切除後預後會很好。”(文章詳見--BMJ：經常打嗝，警惕腫瘤!——案例報道)

        【3】BMJ：先天性腸旋轉不良——案例報道

        患者女，31歲，因反複腹痛、腹脹就診。行鋇劑灌腸檢查，結果如下：

        診斷：先天性腸旋轉不良。鋇劑灌腸顯示小腸全部位於腹部右側，左側無造影劑。因此診斷該疾病。

        先天性腸旋轉不良是胚胎期腸發育過程中以腸係膜上動脈為軸心的正常旋轉運動發生障礙所造成的先天性腸道畸形。大多數先天性腸旋轉不良患者會在出生第一個月內表現出臨床症狀，最常見的表現有急性腸梗阻、腸扭轉和腸缺血。

        胃腸造影聯合鋇劑灌腸是診斷腸旋轉不良的金標準，本例中鋇劑灌腸顯示小腸全部位於腹部右側。而CT對腸旋轉不良尤其是伴中腸扭轉的診斷具有重要價值。CT圖像中腸係膜血管的“換位征”和“漩渦征”是診斷腸旋轉不良的特征性表現，具有定性價值。

        伴有明顯腸梗阻症狀的患者應胃腸減壓、補液、糾正水、電解質平衡，同時盡早手術，解除梗阻。伴腸壞死中，應作受累腸段切除吻合術

        【4】BMJ：不典型雙側膝關節骨關節炎-案例報道

        患者女，64歲，因“間歇性的雙側膝關節疼痛數年”就診。疼痛呈輕度、彌漫性疼痛，步行時疼痛可加重，偶有不穩定感。

        患者否認外傷史、機械性的症狀、日常活動受到影響、或其他關節疼痛病史。不過患者有膝骨關節炎和骨質疏鬆症。幾年前患者左膝蓋注射過皮質激素，但從未接受過膝蓋的影像學檢查。近期患者因疼痛一直在使用對乙酰氨基酚(撲熱息痛)和萘普生。

        查體示患者雙側膝外翻，關節線和髕麵有雙側彌漫性觸痛。雙側髕骨運動會產生相當大的撚發音和不適感。左膝蓋存在少量關節積液，右膝蓋沒有。膝蓋彎曲性能下降，左側110o，右側100o。雙側膝關節正位X線片如下：

        由於患者沒有嚴重症狀，仍在進行理療和使用乙酰氨基酚、萘普生等保守治療。整形外科醫生將對患者進行評估，建議其在症狀幹擾日常生活前就進行全膝關節置換術。(文章詳見--BMJ：不典型雙側膝關節骨關節炎-案例報道)

        【5】BMJ：多圖展示手指損傷的各種可能——案例報道

        患者女，39歲，因右手食指無痛性腫脹2周就診。2周前患者被羔羊咬傷手指後，漸漸發展為腫脹，但沒有疼痛、感覺或運動變化。

        查體：體溫和血流動力學穩定。右手食指運動、神經、血管無異常。手指在徑向方麵對甲襞近端有裂傷，約2 cm × 1.5 cm(如圖所示)。腋窩沒有明顯的淋巴結腫大。

        本例患者有動物咬傷史，並且為無痛的藍黑色斑丘疹病變，運動等功能未受限，所以患者可能診斷為羊口瘡病毒感染。其診斷通常根據病史和臨床表現等即可確診，當然也可以使用電子顯微鏡或DNA聚合酶鏈反應進行確診;手指X線及傷口拭子試驗可以用於鑒別診斷的排除。

        【6】BMJ：挪威型疥瘡-案例報道

        患者女，98歲，疑是“甲真菌病”。

        該患者居住在“護理之家”，還有9名居住者和工作人員先前進行了複發性疥瘡的治療。該患者也進行了3次局部氯菊酯治療。

        如下圖，巨大的指甲下存在明顯的角化過度和廣泛的鱗狀皮膚。

        (圖片來自BMJ)

        皮膚鏡檢查發現了疥癬蟲。

        該患者診斷為：結痂性疥瘡或挪威型疥瘡。

        對患者進行兩個劑量的口服伊維菌素治療(200μg/kg)(相隔七天)，同時外用氯菊酯。第三個月患者的指甲和皮膚結構恢複正常。

        與典型感染不同，挪威型疥瘡具有高度傳染性，僅僅進行局部治療是不夠的;如果不對其進行及時治療，可導致該疾病的大規模爆發.

        【7】BMJ：孕婦右上象限急性腹痛竟是HELLP綜合征——案例報道

        患者女，妊娠31周，右上象限急性腹痛就診。既往產檢唔異常;無既往史，沒有服用任何藥物。不吸煙，懷孕前很少喝酒。心血管、呼吸和神經係統檢查未見異常，也沒有外周水腫。胎兒心音正常。血壓稍高 (136/104 mm Hg) ，脈搏88次/分鍾。尿蛋白肌酐比沒有顯示出蛋白尿。

        血細胞計數顯示血小板低(25×109/L;參考範圍150-400)、白細胞高 (14×109/L; 2.0-8.0)、血紅蛋白低(94 g/L; 130-170)、絕對網織紅細胞計數升高(204×109/L; 50-100)。

        紅細胞形態異常，如下圖所示，呈現多染性、分散紅細胞(裂細胞)。

        肝功能檢查顯示丙氨酸氨基轉移酶(356 U/L;0-33)和天冬氨酸轉移酶(304 U / L;0-32)升高，堿性磷酸酶和和γ-穀氨酰轉移酶輕度下降，膽紅素水平正常。血清乳酸脫氫酶(LDH)增高(951 U/L; 125-243)，血清結合珠蛋白未檢測到。直接抗球蛋白試驗為陰性。凝血檢查顯示凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原濃度均在正常範圍內，D-二聚體升高。血糖、血肌酐、鐵、維生素B12和葉酸值均在正常範圍內。

        根據紅細胞異常的形態和血小板減少，提示患者為微血管病性溶血性貧血。患者最有可能診斷為HELLP綜合征(溶血、肝酶升高、血小板減少)。

        診斷評估後對患者予以抗高血壓藥物和硫酸鎂治療，考慮到HELLP綜合征對孕婦和胎兒的危害，予以急救剖腹產手術。

        分娩後六小時內產婦的血壓恢複正常，三天後血小板計數恢複正常，12天後患者的LDH和肝酶恢複正常。期新生兒因為早產喂養困難在育兒室管理，三周後出院回家

        【8】BMJ：3個月前臀部和大腿後側出現環狀紅斑和鱗屑——病例報道

        女性患者，63歲，3個月前臀部兩側和大腿上部後側開始瘙癢，並出現環狀紅斑和鱗屑(如下圖所示)。局部使用0.122%的戊酸倍他米鬆軟膏皮疹並未消退。

        最終診斷為變態反應性皮炎，與坐便器有關，斑貼試驗陽性。

        上世紀60年代以前，接觸木製馬桶座所引起的過敏性性皮炎被認為是局限性皮炎的一種形式，與木材、油漆以及馬桶座椅的油漆成分有關。隨著木座椅的流行這類皮炎的發生率不斷升高。馬桶座過敏性接觸性皮炎皮損局限於大腿後上部，整個臀部出現皮疹，或如這個患者一樣皮疹呈環形分布.

        【9】BMJ：肝門靜脈積氣——案例報道

        患者女，74歲，因“寒顫、腹部不適2周”就診。

        實驗室指標提示炎症標誌物升高，肝功表現為膽汁淤積。

        腹部超聲和磁共振胰膽管成像未見明顯異常。CT提示：肝門靜脈積氣(HPVG) ，左腰大肌膿腫。

        此時患者診斷可明確為：肝門靜脈積氣。

        因患者臨床表現迅速惡化，對其進行了急診手術。術中發現患者伴有憩室膿腫和腸係膜下靜脈破裂。最終對患者進行腸切除術+結腸造口術，術後患者恢複得很好。

        HPVG指由於各種原因導致氣體在門靜脈及其肝內門靜脈分支異常積聚形成的影像學征象，其發生常與腸道局部缺血有關，會導致約75%的死亡率。疾病的發生可以伴有嚴重腹腔感染;由於腸道原因等可以繼發膽汁淤積表現。(文章詳見--BMJ：肝門靜脈積氣——案例報道)

        【10】BMJ：急性胸部綜合征——案例報道

        患者黑人英國男性，40歲，有鐮狀細胞貧血，因左側胸膜炎性胸痛9小時就診。患者的手臂和腿也疼。三周前，因咳嗽口服抗生素治療;當時胸片未見明顯異常，患者的症狀也得到了緩解。

        入院時，他極度的痛苦，自然空氣下氧飽和度為81%，呼吸頻率為30次/分鍾。進入整個肺野的空氣減少，此外臨床檢查未發現異常，患者也沒有發熱。血紅蛋白水平為60?g/L(基線69?g/L)，白細胞計數為23?×?109/L，心電圖沒有顯示出缺血性改變。

        對患者予以高流量氧、靜脈輸液和阿片類藥物鎮痛治療。四個小時後患者安靜下來，呼吸速率下降，但是出現廣泛的爆裂聲，尤其是右側。病人被送進血液病房接受自動紅細胞輸血、吸氧、靜脈輸液、鎮痛、刺激性肺量測定法和抗生素治療。

        患者入院時(左)和36小時後(右)的胸片如下。

        自動紅細胞輸血過程中去除了鐮刀紅細胞，導致支氣管袖套征和磨玻璃樣表現緩解，奇靜脈尺寸和胸腔積液情況也減少了，不過仍有殘留基底部肺不張。

        診斷：急性胸部綜合征。

        對鐮狀細胞貧血患者急性胸部綜合征預防措施有：(以社區為基礎)預防性抗生素、接種疫苗、每日補充葉酸。

        任何危及生命急性胸部綜合征(ACS)發作患者或反複ACS發作患者，應在專家的指導下長期口服羥基脲或定期輸血。

        本例患者換血後，自然空氣下氧飽和度增加到97%，呼吸恢複正常。整個住院期間都沒有發熱，抗生素從靜脈輸注過度到口服。對疼痛進行住院管理6天後，患者出院，由他的全科醫生照顧。