加速術後康複(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)是由丹麥的外科醫生H.Kehlet教授提出的圍術期管理新理念。該理念強調臨床多學科合作(Multi-displinary Team，MDT)的重要性，倡導在術前、術中及術後采用一係列有循證醫學證據的圍術期優化措施，最大限度地減少病人圍術期應激反應，促進器官功能早期恢複，使病人機體盡快恢複到術前狀態，從而降低術後並發症發生率和死亡率，縮短術後住院時間和減少住院費用。

ERAS促進術後康複的臨床意義被一係列權威文獻所肯定，其理念在國內外醫學領域得到普及和快速發展。包括胃腸手術、胰腺手術、泌尿外科手術、心胸手術等眾多學科的國際組織均製定了該領域的ERAS指南。近年來，國內麻醉學專業和外科的多個專業正在嚐試和實踐ERAS圍術期管理，本文就麻醉學科在踐行ERAS中應有的作為和地位加以分析和闡述。

一、麻醉貫穿ERAS圍術期管理

麻醉學科需要逐步向圍術期醫學轉型，因為臨床麻醉涵蓋了ERAS圍術期整個過程。

術前評估和術前預康複(Prehabilitation)的理念正成為臨床努力的目標。倡導術前早期介入，麻醉醫生在術前麻醉門診對病人進行健康及風險評估，決定術前必須的檢查，減少不必要的幹預。同時回顧並優化術前用藥，給出相應的調整方案或專科就診建議。

傳統醫學要求病人術前1 d夜間開始禁食，這一直作為標準的禁食水方案，然而，循證醫學證據提示，術前夜間開始禁食與術前2 h之前還可以飲水的病人相比，胃容量並不減低，胃液pH值也沒有明顯差異。歐洲麻醉學會目前推薦的臨床指南是術前2 h禁水，6 h禁固體食物。通過術前2—3 h給予含碳水化合物的液體，可降低應激反應，使病人得以在非饑餓狀態下度過手術麻醉，從而加快術後恢複，縮短住院時間。

此外，術前預康複策略倡導術前三聯方案以提高機體的功能儲備，即鼓勵病人術前適度的運動、加強營養以及心理嗬護與調節。麻醉方式的選擇是ERAS管理的重要組成部分，其核心是降低病人的應激反應。與全身麻醉相比，神經阻滯和椎管內麻醉具有鎮痛良好、減少疼痛慢性化、對胃腸道影響小、保護免疫功能等優點，其優勢已被大量隨機對照試驗證實，成為許多ERAS指南中所推薦的麻醉方式。但隨著腹腔鏡等微創手術大量開展，病人的創傷和炎症反應得以減輕，同時術後疼痛緩解，對此類病人采用椎管內麻醉是否仍具有優勢，還有待於大規模隨機對照研究的證實。

目前，為降低應激，ERAS倡導聯合麻醉，即全身麻醉聯合局部麻醉或區域阻滯，包括單次腰麻、腹橫筋膜平麵阻滯、切口局麻藥浸潤等。ERAS強調目標導向液體治療方案，液體治療應該以生理指標為終點，病人術中的輸液量和輸注液體種類，應當在血流動力學監測下以最佳心輸出量為原則。在保證血容量的情況下，酌情采用升壓藥以維持平均動脈壓，保證腹腔髒器的血供。

此外，術中體溫維持也是ERAS麻醉管理中的重點之一。尤其強調在術前等候區對病人進行預保暖，可有效抑製麻醉誘導前核心部位熱量到外周的再分布。術中維持手術室內溫度、應用加熱裝置、預熱輸液等都有助於維持體溫。同時為預防手術感染，應注意預防術中高體溫發生，尤其對於手術時間較長、覆蓋較多、小兒或者合並全身感染病人。

術後鎮痛方麵，硬膜外鎮痛曾是開腹手術公認的最佳鎮痛策略。但目前可能正在受到挑戰。有研究表明，與其他方式相比，硬膜外鎮痛並不縮短開腹手術後住院時間，且術後並發症發生機率無差異。而對於腹腔鏡手術，越來越多的證據表明ERAS中硬膜外鎮痛並不作為腹腔鏡手術後的推薦鎮痛方式。

因此，ERAS提倡根據病人的全身情況及手術創傷，實施個體化的術後多模式鎮痛，其內容包括術前非甾體炎抗炎藥超前鎮痛、硬膜外鎮痛、病人自控靜脈鎮痛、靜脈利多卡因、持續傷口浸潤、鞘內注射、神經阻滯等方法。通過多模式鎮痛，可減少阿片類鎮痛藥物用量，提高鎮痛效果，促進病人生理和心理的盡快恢複。

二、麻醉影響病人的短期及長期預後

加快術後康複是病人和醫師的共同期望。傳統醫療重視死亡率、並發症、住院時間和住院花費等。然而手術應激對於術後功能狀態的影響可以持續數周，甚至超出康複早期和出院時間。從病人角度而言，他們希望得到的快速康複不僅僅是快速出院，更期望盡快身心康複，恢複到日常的生活和工作，提高生活質量。因此短期預後應轉變為以病人為中心的評估，其評估的核心是病人術後能否回到基礎的生活狀態和功能狀態。

ERAS近期研究提出了預康複的概念，即在術前階段，通過提高病人的功能水平，優化其生理儲備，使其適應和承受手術應激的過程;現已經通過一些臨床觀察和隨機對照試驗初步肯定了其在改善生理功能和術後康複方麵的優勢。在大部分研究中，預康複時間建議為術前4～8周。運動、營養和心理支持是預康複3個重要的組成部分。

術前麻醉門診是為病人提供預康複治療指導的一個良好快捷的途徑，包括家庭自主訓練運動指導;術前營養情況分析與營養儲備優化;手術方式和麻醉過程的細致教育;傾聽和解答病人的疑問;消除焦慮並給予病人簡單的家庭心理治療建議。

近年來，越來越多的研究證據支持麻醉方法對腫瘤的發生、發展、轉移和長期預後有著重要的影響。阿片類藥物，尤其是嗎啡對細胞免疫和體液免疫都產生抑製作用。阿片類藥物的用量可以影響肺癌、乳腺癌病人術後腫瘤的複發。吸入麻醉藥對免疫細胞的抑製作用呈劑量和時間依賴性。已證實對乳腺癌和前列腺癌病人，使用區域阻滯、區域阻滯聯合全身麻醉，較單純使用全身麻醉術後複發率降低。而臨床劑量丙泊酚可抑製癌細胞的侵襲和轉移，增強癌細胞對化療藥物的敏感性，抑製腫瘤生長並誘導癌細胞凋亡。

B受體阻滯劑和非甾體類抗炎藥能夠降低乳腺癌病人腫瘤的轉移和複發。除了麻醉藥物，術中麻醉管理也影響腫瘤病人的免疫功能。術中低血壓、低血容量、低氧血症、低體溫、高血糖和異體輸血都可引起機體相關的免疫抑製，可能成為腫瘤複發的原因。因此，對於腫瘤病人，圍術期麻醉管理的核心是如何最大限度地減輕炎症反應，保護免疫功能，維持圍術期內穩態平衡。

三、麻醉是ERAS不可或缺的角色

ERAS的理念未來可能延展至各個臨床科室，麻醉學科可與外科一同聯手，規範化、係統化地進行ERAS管理，並樹立關注病人預後的全局觀念。目前國際醫學界已經將病人預後作為評估醫療體係質量的一個重要標準，在美國，臨床導向是“沒有病人的預後就沒有績效”(No outcome no income)。可見，ERAS理念正成為醫療領域的共識和風向標。MDT是實施ERAS的必備條件，沒有麻醉學科的積極參與ERAS難以實現，麻醉學科無疑將在ERAS中承擔著重要且不可替代的作用。所以麻醉學科應該接受挑戰，與外科等多學科團隊協作，規範化、係統化地進行ERAS探索和提高。

保障病人安全是臨床底線和基本要求，通過規範化和標準化的實踐，最終關注的核心是病人的預後。麻醉學科應當有意願且有能力成為ERAS中不可或缺的重要角色，在ERAS幾個重要的環節如麻醉方法選擇、圍術期液體治療和圍術期優化鎮痛等諸多方麵發揮重要的作用，改善ERAS為導向的臨床麻醉品質，同時體現麻醉學科在多學科現代醫療中的應有地位。

總之，ERAS實施的精髓在於降低手術病人在圍術期由於傷害性刺激造成的應激反應，應當從ERAS角度出發，重新審視圍術期鎮痛的理念及其個體化方案的選擇。ERAS最大的收益者是病人，多學科共同關注病人預後，調整臨床細節，提升臨床整體水平，這對於麻醉學科而言，是挑戰更是機遇。