各種先天性、醫源性、病理性和外傷性等原因導致的鼻缺損、鼻畸形造成了美觀、功能的缺陷，進而導致患者心理上巨大痛苦;另外，大部分的亞洲人鼻背低平，輪廓較寬，鼻尖肥大，皮膚較厚，皮下組織豐富，鼻部軟骨支架薄弱。上述因素都給亞洲人鼻部整形手術帶來了挑戰。鼻部整形手術除了要求手術醫師把握鼻部整體與解剖細節外，還需要對麵部的比例、平衡有整體的審美。

        鼻部各亞單位之間的協調，鼻與麵部其他部分，如唇、頦、額部等的協調，都是獲得良好手術效果的必要條件。自體肋軟骨已經成為鼻整形術的常用材料，其應用廣泛，涵蓋了先天畸形修複、創傷後缺損修複、腫瘤外科的修複重建和美容外科的治療等。

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        1889年，Von Mangoldt首次報道了自體肋軟骨鼻整形術;1964年，Khoo Boo Chai報道了亞洲入鼻整形術。他描述了亞洲人使用自體肋軟骨和矽膠植入物隆鼻的手術;1974年，M Furukawa總結了亞洲人鼻整形術的一些經驗，報道了部分日本患者的測量數據，描繪了理想的亞洲人鼻部外形和肋軟骨鼻整形的技術;20世紀80～90年代，許多整形科醫師開始注重不同人種的鼻部美學標準及鼻部亞單位的相關數據，如東方人鼻尖整形中鼻小柱長度的相關數據、東方人鼻翼的結構特點。從那時開始，在解剖基礎上的不同鼻整形技術開始在亞洲廣泛研究，並逐漸注重如何將並發症發生率降至最低。

2鼻整形填充材料的特點

        鼻整形填充材料大致分為人工鼻假體、自體材料、同種異體材料、組織工程材料。自體肋軟骨作為一種有效的鼻整形填充材料已經被越來越多的整形科醫師和患者所接受，其甚至成為與其他幾種材料相比較的金標準。

        2.1假體材料

        目前我國最常用的鼻整形填充材料是鼻假體，包括矽膠、膨體和Medpor(多孔聚乙烯)。矽膠是亞洲患者選擇較多的材料，其優勢在於來源豐富，易於雕刻，手術時間短，無吸收，可結合其他材料使用，不會發生供區並發症，方便取出等。並發症包括局部突出、感染、移位等。另外，矽膠假體置入體內一段時間內，因組織暫時沒有形成包裹，也有潛在的移植物外露的可能性。

        膨體可單獨使用，也可與自體肋軟骨結合使用，其置入後相關並發症包括膨體外露、感染等。Medpor在鼻整形術中也有應用，但是，其報道的並發症發生率較其他幾種材料的發生率都要高。

        2.2自體材料

        目前，自體肋軟骨移植仍是最好的移植材料。自體肋軟骨相對於耳軟骨和鼻中隔軟骨而言的優勢在於，其供量充足，這樣對於較複雜的手術如鼻尖修整或者二次修複手術來說，可以提供足量的軟骨原料，對於嚴重鼻背缺損患者尤為適合。

        另外，自體肋軟骨作為鼻整形填充的支架材料，不會發生排異反應，其感染和移位的發生率可能均較低。此外，以肋軟骨為材料整形的鼻部可以達到鼻尖原本的質感，術後發生鼻背透光的可能性也較低。因此，隨著整形美容患者要求的不斷提高，肋軟骨移植已呈現越來越普遍的趨勢。其他的軟骨材料包括鼻中隔軟骨、耳甲腔軟骨等。

        鼻中隔軟骨的優勢是較堅硬，可以較為精細的雕刻，依據患者需求將其單獨或者幾層重疊起來填充鼻。而其缺點是，對於創傷後或二次手術的患者，因鼻中隔軟骨受到損傷，其可提供的量不夠。耳軟骨相對而言更易獲取，同鼻中隔軟骨一樣，它可以單獨或幾層縫合在一起填充。耳軟骨可以和鼻中隔或肋軟骨結合在一起使用。但由於耳軟骨質脆，其雕刻難度較大。且耳軟骨可獲取的量較小，所以它不適用於軟骨量需求較大的鞍鼻患者。自體肋軟骨移植也有其不足之處，如可取的材料有限、形狀不規則、易被吸收、後期歪曲變形和供區並發症等，這些都會影響修複手術或其他擴展手術中自體肋軟骨的應用。

        有文獻報道采用自體骨或其他軟組織行鼻整形術。自體骨移植多用於中重度鼻缺損，骨性結構可以提供堅硬支架，且供量充足。但是，其缺點在於較難雕刻，不易達到美學標準，且不易固定。軟組織移植用於改善輕中度鼻缺損也偶見報道，其更適合改善鼻部輪廓，除不足以支撐理想的高度外，其他並發症較少發生。

        2.3同種異體材料

        同種異體材料移植國內應用較少。包括非照射肋骨、人體脫細胞真皮模型和人工真皮等。非照射肋骨的來源豐富，可以提供足夠的移植材料，與自體肋軟骨相比，其還可以減少手術時間，降低供區並發症;人體脫細胞真皮模型和人工真皮材料可以單獨使用或與其他材料聯合應用，但這類材料在我國應用較少。

        2.4組織工程材料

        組織工程技術是一項在生物科學領域近年來發展最快的前沿技術之一，體外構建自體軟骨支架的主要過程是將具有成軟骨能力的細胞作為種子細胞，接種在具有特殊生物降解能力的支架材料上，構建出的工程化組織或器官能夠修複組織形態畸形或進行功能的重建。2014年，Fulco等首先應用組織工程技術將鼻中隔軟骨在體外培養成更大的軟骨，重新置入鼻部腫瘤切除後留下的缺損處，隨訪1年，取得了良好療效，說明組織工程軟骨作為填充材料安全有效。綜上所述，理想的鼻整形填充材料應是易於獲取、具有良好的生物相容性、價廉、供區並發症少且移植後並發症發生率低。

3肋軟骨鼻整形手術方法及技術要點

        目前，第6、7肋軟骨仍是選擇較多的肋軟骨，因其與鼻中隔軟骨質地較為接近，且易於雕刻與塑形。

        3.1手術方法

        亞洲人鼻整形術可經由閉合式入路和開放式入路完成。一般而言，如果僅進行鼻背填充，鼻內入路較為合理，但是更常見的情況是需要同時進行鼻尖操作，此時多選擇鼻外入路。鼻外入路的切口有多種選擇，可以於鼻小柱做一倒“V”形或階梯狀切口。兩種切口均是為了避免直線切口造成的術後瘢痕攣縮，同時需注意不要損傷內側腳。需要填充鼻背時，用骨膜剝離子沿骨性鼻背剝離深達骨膜下的致密腔隙，保持此腔隙大小隻能夠放入鼻背移植物，這樣有助於將其固定在合適的位置上，並且不會發生術後移植物移位、偏斜的情況。

        鼻根點選擇在內眥與眉頭連線的中點處或瞳孔正中線水平。這也是剝離時上限的標記點。肋軟骨鼻整形的手術方法大致分為2類：一類是“搭積木”法，另一類是“碎軟骨”填充法。“搭積木”法是將肋軟骨整塊或者切成條狀、片狀後，依據患者鼻部解剖基礎及患者要求進行拚接縫合，並固定於鼻中隔軟骨上。拚接嵌合的方法較多，達拉斯鼻整形介紹亞洲人肋軟骨鼻整形拚接方法包括整塊肋軟骨雕刻鼻整形和肋軟骨切片後拚接鼻整形。

        對需要鼻小柱延長和/或抬高鼻尖的患者雕刻帶凹槽的軟骨移植在鼻小柱處，或一長兩短三片軟骨縫合成鼎狀移植在鼻小柱處。“碎軟骨”填充鼻整形包括切塊、切顆粒、壓碎軟骨等方法。這種方法的好處在於可以避免使用大塊肋軟骨帶來的邊緣不銜接、後期歪曲變形等問題;缺點則包括術後吸收、因缺乏結構穩定性而導致不足以支撐鼻尖等。Ma等總結了22例采用顆粒肋軟骨填充法行鼻整形術患者的手術效果，總體結果令人滿意，塑形良好。他將切取的肋軟骨分別切碎成2.0～3.0 mm寬的小條狀和0.5 mm大小的小碎塊，條狀軟骨填充於鼻小柱處，碎塊狀軟骨用1 ml注射器填充於鼻背筋膜下，術後使用熱塑板塑形。使用此種方法隆鼻的患者一般以美容目的為主。

        使用肋軟骨切片或切塊時，手術醫師常應用筋膜或其他生物材料將其包裹。包裹的方法包括：(1)顳筋膜包裹。此種方法應用較廣泛，在開放入路和閉合入路的鼻整形中均有應用，可用於畸形修複和美容隆鼻，這種方法可以有效解決鼻整形術後局部隆起和術後軟骨彎曲的問題。(2)速即紗包裹，稱為“土耳其軟糖”。Erol報道了10年間采用這種方法的2365例患者，手術均取得滿意的結果。(3)應用闊筋膜也可以達到滿意的效果，而且它的優勢在於可以進行較為精細的切割，和獲得足夠的厚度。這種材料也能夠滿足多層覆蓋的需要。(4)纖維蛋A粘合劑，效果較好，患者滿意度較高(78.5%)，並發症的發生率較小(5.9%)。但是這種方法目前僅適用於鼻中隔軟骨，而亞洲人鼻中隔軟骨量較小，往往不能提供充足的原料。

        3.2技術要點

        3.2.1小切口獲取

        肋軟骨小切口獲取肋軟骨可以使術後瘢痕麵積較小，並且降低供區並發症的發生率。

        3.2.2避免肋軟骨後期彎曲變形

        移植物的彎曲與肋軟骨本身的性質有關，其會導致鼻整形術後鼻背的畸形。很多文獻報道了預防這種彎曲的方法，例如內固定，磨銼鼻骨，使用條狀軟骨、肋軟骨切割等。1954年，LA Peer首次報道了使用切片的肋軟骨行鼻整形術，以避免術後的彎曲。其使用0.5～1.0mm切片肋軟骨，因其具有良好的可塑性，可以避免彎曲。之後的改進方法是將切片肋軟骨包裹在筋膜裏，也可取得較好療效，但可能會擴大移植物壞死的範圍，而且，切片或切塊的軟骨由於其平均體積減小，不能提供足夠的支撐力量。

        1997年，JP Gunter采用了內在穩定技術，用1根細克氏針在中心進行固定。之後，這種方法得到廣泛應用，但是移植物外露是其缺點之一。因此，Hsiao等將軟骨中心切割凹槽後放人片狀肋骨，這樣可以保證整個框架的內部穩定。其將Gunter的克氏針替換成了白體骨組織，優勢在於這種自體材料不會發生排異反應，而且這種中心使用自體骨的方法既可以提供足夠的力量支撐以防彎曲，又可以避免非自體材料引起的並發症，如外露或感染。切取肋軟骨移植物後，應觀察移植物至少1 h，以確定此移植物是否有卷曲的傾向。

        移植時，將移植物的扁平麵或凹麵放在鼻背上，因為凸麵向下的移植物有向上卷曲形成畸形的可能，而如果將此移植物凹麵向下，皮膚罩會幫助阻擋彎曲，這樣即使有輕度彎曲存在，其形成略突起的鼻背也在患者可接受的範圍內。

        3.2.3避免肋軟骨支架移位

        移植軟骨可以不予特殊固定，亦可使用縫線與周圍軟組織縫合或采用小鈦釘固定於鼻骨。微小緊密螺釘可用於重度鼻缺損的移植物固定，其可以產生適度的壓力來保證穩定性和加速愈合，以達到外觀和功能的良好恢複。另外，緊密的鼻背腔隙可增加肋軟骨移植物的穩定性，達拉斯鼻整形介紹的方法是將其縫合到上外側軟骨上，並以5-0 PDS縫線縫合到鼻中隔軟骨上。

        縫合固定加上致密的鼻背腔隙可有效地將此移植物固定在鼻背上。對需要進一步固定鼻尖的患者，可將此鼻背移植物與鼻小柱延伸支撐移植物整合，如在鼻背移植物尾側麵雕刻一個凹槽抵在支撐移植物上，產生一個從鼻額角起至鼻棘為止的穩固支撐。這樣的結構可以在控製鼻長度的同時增加鼻尖突度。Toriumi認為，盡可能地將移植的肋軟骨固定在其下的鼻背上，將軟骨膜植於肋軟骨移植物末端後，覆於磨挫或穿孔的骨表麵，可最大限度地防止移位。另外，避免鼻背骨膜下的過度解剖，可以防止移植後的軟骨因有過多的活動空間而造成局部移位。

        3.2.4保證移植軟骨與鼻背良好銜接

        放置鼻背移植物之前，必須對鼻背進行處理，以保證從現有鼻背到移植物的過度平滑而自然。如果移植軟骨的外觀形態不佳，在鼻背皮膚的緊密包裹下，很容易看出移植軟骨的輪廓。對鼻整形患者施行截骨術的做法會使橋接部位更窄，移植的軟骨容易顯現出外形。在移植的肋軟骨兩邊使用肋軟骨膜可使移植肋軟骨和其下的鼻骨交界處更圓滑平整。在大多數情況下，亞洲人鼻整形不需要截骨，因為亞洲人鼻背普遍較寬，這為移植物奠定了理想的基礎。

        3.2.5二次手術修複的問題

        二次修複的鼻整形手術過程複雜，雖然矽膠假體較容易取出，但是在大多數病例中，還需要去除因矽膠置入而形成的包膜。Medpor的取出較為複雜，且容易遺留下永久性的鼻背皮膚損傷，其內血管走行紊亂且不規則。同期以自體肋軟骨取而代之的過程十分困難，因為之前的手術在骨膜下剝離範圍太大，如何固定就成為比較棘手的問題。另外，這些患者發生感染的概率較大，可能是由於皮膚損害、血運欠佳或之前的植入物產生的生物膜所致。

        3.2.6關閉供區切口的時機

        關於供區切口的關閉，一種是在取出肋軟骨後即刻縫合，另一種是在肋軟骨移植後再關閉供區切口，以便再次截取肋軟骨。防止體積不足或在雕刻、放置、固定過程中的意外。同樣也可以將剩餘的肋軟骨重新填至供區，降低術後胸壁畸形的發生率。

        3.2.7鼻部切口的縫合

        達拉斯鼻整形術采取的鼻部縫合方法是鼻小柱切口用6-0單絲尼龍線皮下縫合減張，7-0尼龍垂直褥式縫合皮膚。在有些情況下，如當鼻背延長時，邊緣切口需要借助複合耳郭組織移植來關閉。複合移植物一般取自耳甲腔前方，由皮膚和深層軟骨組成。縫合時，將其小心縫入前庭皮膚和軟組織三角形皮膚之間缺口處。

4長期隨訪

        肋軟骨鼻整形中顯示的優點采用肋軟骨進行鼻整形雖然手術過程較假體置人略複雜，但其自體材料的特性決定了其在植入3—6個月，軟骨與周圍組織愈合後，長期並發症發生率將大大降低。但假體置入後由於其異物的特性，各種長期並發症，如感染、假體外露等的發生率並不會隨時間的延長而減小，甚至在很多年之後這種隱患都一直存在，因此，其長期耐受力值得推敲。因此，在供區沒有發生並發症的情況下，從長期觀察來看，肋軟骨移植要明顯優於假體置入。

5肋軟骨鼻整形目前存在的問題

        目前，沒有任何一種鼻整形方法是完美的，據報道，使用肋軟骨鼻整形可能發生軟骨彎曲傾向，鼻部瘢痕、通氣障礙、供區並發症和美容效果不滿意等問題。其操作的複雜性也是限製這種術式推廣的主要原因之一。但是，由於自體肋軟骨的各種優勢，其必然會隨著整形外科手術醫師水平的提高而逐漸得到普及。