心房顫動(房顫)是臨床上常見的心律失常。卒中是房顫患者危害最大的並發症，顯著增加致殘率和致死率。研究表明，左心耳是房顫患者血栓形成的重要部位，瓣膜性房顫患者約60%的血栓起源於左心耳，非瓣膜性房顫患者90%的血栓來自左心耳。經過十餘年的快速發展，左心耳封堵術已成為房顫患者預防卒中的重要方法。

        一、左心耳與房顫卒中

        左心耳是胚胎時期原始左心房的殘餘，呈狹長、彎曲的管狀結構。竇性心律患者左心耳大多呈楔形，少數呈三角形。房顫患者左心耳常存在不同程度的擴大，且隨左心耳不斷增大，其充盈和排空速度逐漸降低，血栓形成的風險逐漸增加，提示左心耳的結構與功能變化呈線性負相關。房顫患者左心耳內的血栓形成過程包括自發性顯像(spontaneous echo contrast，SEC)、泥漿樣改變(sludge)和血栓(thrombosis)三個階段。研究顯示，房顫患者左心耳口部增大，呈球形或半球形變化，喪失有效的規律收縮運動，左心耳血流速度降低，排空功能下降，左心耳口部增大和血流速度降低是卒中的獨立預測因子。研究還發現，左心耳收縮能力降低與房顫患者血栓形成有關，左心耳主動排空分數≤20%是房顫患者血栓形成的獨立預測因子。此外，左心耳內的梳狀肌及肌小梁凹凸不平，血流容易產生漩渦和流速減慢，也利於血栓形成。

        既往研究根據左心耳的解剖結構特征，將左心耳的形態分成 “雞翼形”(chicken wing)、“風向袋形”(windsock)、“仙人掌形”(cactus)和“菜花形”(cauliflower)。四種左心耳形態中雞翼形的比例最多，高達48%，其卒中/短暫性腦缺血發作(TIA)的發生率最低。國內研究也顯示，中國房顫患者左心耳約半數為“雞翼形”，且非“雞翼形”左心耳是房顫患者卒中的獨立預測因子。Kimura等分析低CHADS2的非瓣膜性房顫患者的左心耳形態與卒中風險的相關性，發現 “菜花形”左心耳形態是卒中的獨立預測因子。此外，研究還顯示，左心耳形態與房顫患者無症狀腦缺血負荷相關：“菜花形”左心耳患者無症狀腦缺血負荷最高。因此，左心耳的形態與房顫卒中存在密切關係。

        二、左心耳封堵預防房顫卒中的臨床證據

        左心耳封堵預防房顫卒中2001年開始應用於臨床，PLAATO、WATCHMAN和AMPLATZER Cardiac Plug (ACP)是使用較多的左心耳封堵裝置。PLAATO左心耳封堵器以自膨脹的鎳鈦記憶合金籠為骨架，骨架上有數個錨狀結構，封堵器表麵覆蓋聚四氟乙烯膜，是臨床上最早使用的左心耳封堵裝置。2001 年8月起，國外多家醫學中心對腦卒中高危但存在長期口服華法林抗凝禁忌的非瓣膜性房顫患者植入PLAATO左心耳封堵裝置，以預防血栓栓塞事件。2009 年Block 等報道了PLAATO封堵器植入術後隨訪5年的一項試驗結果，結果顯示腦卒中/短暫性腦缺血發作的實際發生率(3.8%/年)顯著低於基於CHADS2 評分預測的發生率(6.6%/年)。目前，PLAATO 左心耳封堵器因為商業原因已經停產。WATCHMEN左心耳封堵器為自膨式鎳鈦合金結構，有多個固定倒鉤，心房麵覆蓋聚四氟乙烯多孔滲透膜。PROTECT-AF研究初期顯示，WATCHMEN封堵器預防腦卒中的有效性不劣於長期華法林抗凝治療，但封堵組不良事件發生率較華法林組高。PROTECT-AF後續注冊研究(CAP)提示，WATCHMEN 封堵器植入術的安全性隨術者經驗的積累明顯提高。PREVAIL研究也證實，對於卒中高危的非瓣膜性房顫患者，WATCHMEN 封堵器預防腦卒中的有效性和安全性不劣於長期口服華法林抗凝治療，且與PROTECT-AF試驗相比，手術的安全性也明顯改善。PROTECT-AF研究長期隨訪結果(平均隨訪3.8年)顯示，WATCHMAN封堵器在卒中、體循環栓塞和心血管死亡的複合終點上優於華法林。更為重要的是，WATCHMAN封堵器在預防心血管性死亡和全因死亡的終點上優於華法林。PROTECT-AF研究還發現，植入WATCHMEN封堵器者生活質量改善情況較長期華法林抗凝治療好。ASAP注冊研究顯示，對於口服抗凝藥物有禁忌的患者植入WATCHMEN封堵器也是安全、有效的。最新公布的EWOLUTION研究顯示，隨著植入技術的進步，植入WATCHMEN封堵器的成功率逐漸增加，圍術期並發症發生率呈降低趨勢。ACP左心耳封堵器為雙碟樣結構，由遠端的蝶形葉片(置於左心耳內)和近端的蝶形帽(封堵左心耳口部)的組成。早期的歐洲地區和亞太地區小樣本臨床研究提示植入ACP封堵器預防房顫患者血栓栓塞是安全、有效的。最近，22個中心參與，共入選1047例患者，平均隨訪13個月的ACP封堵器多中心臨床試驗結果證實，植入ACP封堵器顯著降低非瓣膜性房顫患者的栓塞和出血風險。

        三、左心耳封堵預防房顫卒中的患者選擇

        2012年歐洲心髒病學會(ESC)房顫管理指南首次對左心耳封堵給予明確推薦：對於血栓栓塞風險高危但長期口服抗凝藥物治療存在禁忌的非瓣膜性房顫患者，可考慮行左心耳封堵術預防血栓栓塞事件(IIb類推薦)。 2014年，美國心髒協會(AHA)、美國心髒病學學會(ACC)和心律學會(HRS)聯合發布的房顫管理指南雖未對左心耳預防血栓栓塞指南給予明確推薦意見，但全麵回顧了左心耳封堵預防血栓栓塞的最新臨床證據，說明左心耳封堵已經引起了專家組的重視。同年，加拿大心血管病學會(CCS)房顫管理指南中建議左心耳封堵可應用於卒中高危(CHADS2評分≥2分)且抗栓治療存在禁忌的非瓣膜性房顫患者(有條件推薦，Conditional recommendation )。2014年，歐洲心律協會(EHRA)和歐洲經皮心血管介入協會(EAPCI)聯合發布的經導管左心耳封堵治療專家共識指出：對於存在口服抗凝治療禁忌、抗凝治療出血風險高危或拒絕長期口服抗凝藥物治療的非瓣膜性房顫患者，可考慮行左心耳封堵治療。此外，對於適合長期口服抗凝藥物治療的非瓣膜性房顫患者，臨床醫生亦應向患者詳細介紹左心耳封堵治療的相關信息，在尊重患者意願並充分評估手術獲益/風險比的基礎上，可考慮行左心耳封堵治療。2014年，中華醫學會心電生理和起搏分會、中華醫學會心血管病學分會和中國醫師協會心律學專業委員會聯合發布的《左心耳幹預預防心房顫動患者血栓栓塞事件：目前的認識和建議》指出，對於CHA2DS2-VASC 評分≥2且同時具有以下條件之一的非瓣膜性房顫患者，可行左心耳封堵治療以預防血栓栓塞事件：①不適合長期口服抗凝藥物治療;②華法林抗凝治療且國際標準化比值( INR) 達標的基礎上仍發生卒中或栓塞事件;③抗凝治療出血風險評分HAS-BLED 評分≥3。2015年，中華醫學會心電生理和起搏分會、中國醫師協會心律學專業委員會心房顫動防治專家工作委員會聯合發布的《心房顫動：目前的認識和治療建議—2015》也強調：對於CHA2DS2-VASC評分≥2且具有下列情況之一的非瓣膜性房顫患者，可行經皮左心耳封堵術預防血栓栓塞事件：①不適合長期規範抗凝治療;②長期規範抗凝治療的基礎上仍發生腦卒中或栓塞事件;③HAS-BLED評分≥3(IIa類推薦)。最新的2016年ESC房顫管理指南推薦左心耳封堵可用於長期抗凝禁忌的患者(IIb類推薦)。

        四、左心耳封堵預防房顫卒中的挑戰

        左心耳封堵預防房顫卒中問世十餘年來，隨著使用經驗的積累和器械技術的改進，其安全性和有效性已得到初步證實。然而，左心耳封堵作為一項新技術，仍麵臨著諸多挑戰：①房顫患者卒中的機製。盡管心源性卒中為缺血性卒中的常見類型，但僅約占20%。因此，“局部”幹預左心耳可能尚不足以有效預防房顫患者卒中的發生。②左心耳滲漏。理想的左心耳封堵治療應當完全堵塞左心耳，但迄今為止，尚無一種左心耳封堵裝置能完全避免左心耳滲漏的發生。PROTECT-AF試驗顯示，左心耳封堵後約1/3的患者存在不同程度的左心耳滲漏現象。盡管該研究提示左心耳滲漏未明顯增加血栓栓塞風險，但目前普遍認為需更多臨床研究明確左心耳滲漏是否增加卒中風險。③術後血栓形成和抗栓治療策略。目前左心耳封堵術後抗栓藥物選擇及抗栓時程尚缺乏共識。近年來不斷有研究報道左心耳封堵治療後封堵器表麵血栓形成，甚至發生在封堵器表麵完全內皮化後。當前的觀點主張WATCHMEN封堵器植入術後前45天口服抗凝藥物，之後維持雙聯抗血小板治療至術後6個月，最後口服阿司匹林終身抗栓治療。若患者口服抗凝藥物禁忌，則可使用氯吡格雷聯合阿司匹林替代口服抗凝藥物。而ACP封堵器植入術後常規行雙聯抗血小板治療1-3個月，此後使用阿司匹林抗栓治療。臨床實踐中可通過經食管超聲心動圖檢查判斷器械表麵內皮化程度以及有無器械表麵血栓、殘餘分流和左心耳殘腔等情況，綜合考慮術後抗栓治療方案和時程。④新型口服抗凝藥物。臨床證據提示新型口服抗凝藥物有效性和安全性優於華法林，但現有臨床試驗中同左心耳封堵作對比研究的抗凝藥物主要為華法林，左心耳封堵治療是否優於新型口服抗凝藥物尚未明確。⑤長期有效性和安全性。目前左心耳封堵預防房顫卒中的臨床證據多來自單中心、非隨機對照研究，樣本量較小且隨訪時間較短。此外，已有初步研究顯示左心耳封堵後短期內對機體體液調節具有顯著影響。因此，未來仍需更多高質量的臨床研究來進一步證實左心耳封堵預防房顫卒中的有效性和安全性。