有研究表明，在缺血性腦卒中的患者中，近70%的患者有高血壓病史。140 / 90mmHg這一降壓目標推行已久，此外目前的指南還推薦，對於既往有腔隙性腦梗死的患者，血壓降至130 mmHg為宜;同時，嚴格的血壓控製對於預防腦出血而言也有好處。而一些觀察性研究則提出，對於缺血性腦卒中患者而言，過低的血壓也會造成傷害。

        缺血性腦卒中患者的血壓控製問題目前仍然有一定爭議，並且控製血壓究竟可以在何種程度上降低此後腦出血的風險，這一點仍然不夠明確。為此，來自荷蘭的學者針對近期非心源性栓塞性缺血性卒中患者展開了一項研究，探索血壓水平和卒中後患者腦出血風險之間的關係，並探討了這種關聯在腔隙性腦梗死與其他亞型卒中患者的區別。

研究回顧

        本次研究使用了有效避免再發卒中的預防方案(PRoFESS)研究的數據，進行了事後分析。PRoFESS研究是一項隨機臨床試驗，納入了20,332例近期的非心源性栓塞性缺血性卒中患者。

        研究者將患者的血壓測量結果分為如下類別：

        ❖收縮壓(SBP，mmHg)——SBP<120，120≤SBP<130，130≤SBP<140，140≤SBP<150，150≤SBP<160，SBP≥160;

        ❖舒張壓(DBP，mmHg)——DBP<70，70≤DBP<80，80≤DBP<90，90≤DBP<100，DBP≥100。

        整理數據後，將收縮壓和舒張壓作為時間依賴性協變量，執行多變量Cox回歸分析。

數據結果顯示：

        ➤在50,778人-年的隨訪中，共發生了131次腦出血，可得出發病率為2.6 / 1000人-年。

        ➤腦出血的發病率隨收縮壓和舒張壓的增加而增加：

        ❖與收縮壓在130～140 mmHg區間的患者相比，收縮壓≥160 mmHg患者的腦出血風險顯著升高(風險比[HR] = 2.27，95%CI，1.34 - 3.86);

        ❖與舒張壓在80～90 mmHg區間的患者相比，舒張壓≥100 mmHg患者的腦出血風險顯著升高(風險比[HR] = 3.08，95%CI，1.78 - 5.34)。

        ➤收縮壓或舒張壓與腦出血之間的關聯在缺血性卒中亞型方麵沒有差異(p = 0.55和0.93)。

研究啟示

        降壓對於卒中複發預防的獲益已經在多個大型臨床研究中得到證實，此前的PROGRESS研究和SPS3研究均證實了積極治療和腦出血發生率下降之間的關係。然而在PRoFESS研究中，腦出血的發生情況在治療組和對照組之間沒有顯著差異，這可能是因為治療組和對照組之間血壓差異較小而導致。

        在卒中複發的預防方麵，最佳目標血壓的相關證據並不多。兩項事後分析顯示，血壓和複發性卒中之間的關係呈J型曲線，即過高和過低的血壓水平都會導致複發的高風險。而在本研究中，收縮壓和舒張壓的上升都與腦出血風險增加相關，這與最近的大型回顧性研究的結果一致。本研究還觀察到，發生腦出血風險最低的患者群體收縮壓為120 mmHg，130～140 mmHg區間患者的風險沒有顯著差異。僅憑目前的結果，仍不清楚血壓降低到140mmHg以下是否具有預防腦出血的額外益處。

        在卒中亞型方麵，此前有幾項研究表明，與其他缺血性卒中亞型相比，先前有腔隙性腦梗死的患者發生腦出血的風險更高，可能是由於這類患者深部腦動脈更為脆弱，因此容易受到高血壓的影響。然而在本研究中，研究者並未發現血壓對腦出血的影響在不同卒中亞型的患者中的差異，這可能表明血壓對腦出血風險的作用在不同亞型的卒中患者中是相似的。

小結

        在非心源性栓塞性缺血性卒中患者中，高收縮壓和高舒張壓與腦出血風險上升相關，且風險隨著血壓水平的增加而增加。然而，關於最佳的降壓目標和最佳用藥方案的問題仍然存在，特別是對於腦出血患者。

        目前正在準備中的三重治療預防複發性腦內疾病事件(TRIDENT)研究，將針對血壓正常高值腦出血患者展開。研究旨在探索在預防卒中複發方麵，更為積極的長期血壓控製與固定的低劑量聯合治療是否比標準治療更有效。讓我們拭目以待。