麻醉

急診休克病人麻醉注意事項

作者:佚名 來源:愛愛醫 日期:2017-01-17
導讀

         急診休克病人麻醉注意事項

關鍵字:  麻醉 

        誘導中的並發症和注意事項

        1.反流和誤吸:急診均按飽胃處理。麻醉誘導前必須常規準備吸引器。

        2.誘導期間心跳停止:高鉀用司可林所致。

        3.插管困難:盡可能采取清醒插管或慢誘保留自主呼吸插管。采用司可林插管若不順利自主呼吸很快恢複再用其他方法。確定氣管插管無誤後再用肌肉鬆弛藥物。

        經典方法

        1.咪達唑侖+司可林42.霧化吸入表麻效果好。霧化吸入組將2%利多卡因(批號:20080104,浙江誠意藥業有限公司)0.2 ml/kg注人咬嘴式簡易霧化器(寧波海曙醫療用品廠生產)內進行霧化吸人,氧流量5—6 L/分,以見到氣霧狀微粒自咬嘴噴出為有效。指導患者雙唇含緊咬嘴,邊緣不漏氣,經口深吸氣,再由鼻緩慢呼氣;待患者自覺吞咽困難,咽喉麻木時停霧化吸入。霧化吸入通過撞擊沉積方式,使利多卡因均勻分布在口、咽、喉、聲門、氣管、隆突黏膜表麵,抑製機械感受器興奮性,產生表麵麻醉。其效果還與霧化吸入的方式有關,掌握霧化吸入操作要領:經口較緩慢深吸氣、屏氣、再用鼻呼氣,是取得良好麻醉的前提。,因此霧化吸入局麻藥表麵麻醉進行清醒氣管插管時,推薦采用靜脈注射咪達唑侖0.01 mg/㎏複合芬太尼1μg/kg作為輔助用藥。氧流量6L/min選自中華麻醉雜誌2010---52%利多卡因平均霧化重13~18ml,血藥濃度峰值出現在霧化後10分鍾,其平均峰值濃度低於中毒濃度。。南通產Kcw一4L型超聲波多功能霧化儀,2%利多卡因.常溫中等強度霧化劑量.經麵罩吸入15~20mln。棉簽拭咽部無刺激反應後,咪唑安定0.05mg/㎏、氟芬合劑0.04ml/㎏靜脈滴入,使患者處於呼之能合作淺睡狀態,經口明視完成氣管插管。選自中華麻醉雜誌2000---5.

        創傷麻醉誘導劑量.1.咪達唑侖0.05——0.1㎎/㎏,氯胺酮0.5---1.0㎎/㎏,異丙酚0.5—1.0㎎/㎏,芬太尼1—3μg/㎏,舒芬太尼0.1----0.5μg/㎏司可林1---2㎎/㎏。2.因此霧化吸入局麻藥表麵麻醉進行清醒氣管插管時,推薦采用靜脈注射咪達唑侖0.01 mg/㎏複合芬太尼1μg/kg作為輔助用藥。2%利多卡因平均霧化13~18ml.3.使用七弗烷誘導時加用0.1㎎/㎏的咪達唑侖能提供更穩定的血流動力學變化,心髒自主神經功能活動和更高的病人滿意度。)

        一、 術前診斷不明確誤導麻醉處理:如漏診胸外傷時,往往未進行任何處理而實施機械通氣,從而導致氣胸或加重氣胸,嚴重時雙肺受壓萎縮,使V/Q比例失調,病人可以因為大量未經氧合的血液摻雜於動脈血而出現發紺,同時由於縱膈被推向腔靜脈回流,心髒移位受壓導致CO下降,從而可發生嚴重低血壓,甚至心搏驟停。

        處理:合並胸部損傷的病人,麻醉前先行胸腔閉式引流或開胸探查。否則因為正壓通氣加劇氣胸引發嚴重後果。常規聽診雙肺。兩例意外1.一台脾破裂,有肺挫傷。全麻脾切除後兩天開胸。2.一台左胸壁刀刺傷,休克懷疑血氣胸剖胸探查隻要少量氣胸。胸壁傷口擴創是腋窩大動脈斷裂。未查體,過渡依賴機器。血壓測不出未摸脈搏,未聽心音。氣管導管未用膠布固定滑入過深使左肺聽不到呼吸音而誤認為血氣胸嚴重②慌亂致血壓計接頭脫落測不出血壓③血壓計綁在傷肢體沒有動脈搏動測不出血壓。④未摸脈搏,看見脈搏波好,沒有意識到應該有血壓,沒有進一步尋找血壓測不出的原因。

        二、 麻醉管理失誤1.低溫致心律失常和蘇醒延遲,2.對病人失血估計不足。

        監測

        1.SBP:<60㎜Hg可致使腦循環明顯灌注不足,產生腦缺血水腫,應該檢查瞳孔改變和意識狀態。<90㎜Hg常出現腎小球濾過率,而有尿量減少。SBP>80㎜Hg,能觸及橈動脈搏動 SBP>60㎜Hg,能觸及頸動脈搏動。 SBP<80㎜Hg時脈搏細弱不容易摸到。DBP<50㎜Hg將不能進行有效的灌注。DBP>110㎜Hg,因為SVR↑左室壁壓力↑心髒做功↑可以產生心肌缺血。脈壓正常位30——40㎜Hg,<20㎜Hg為休克存在。MAP作為重要髒器灌注的指標以不低於60㎜Hg為準,低於此值,心腦血管失去自身調節,冠狀動脈和腦血管灌注不足,出現心腦功能障礙,甚至衰竭。老年人以不低於80㎜Hg為安全。

        2. 休克指數:脈率/.SBP(㎜Hg)為0.5多提示無休克>1.0—1.5提示休克>2.0為嚴重休克。為1.0時血容量丟失達20—30%>1.0時血容量丟失達30—50%

        3. 尿量:

        失血量的判斷:

        1.嚴重紫紺時表明失血量已達40%。

        2.血壓70—90/50---60㎜Hg,心率增加到120——130次/分,脈壓變窄至20---30㎜Hg,尿量減少到5—15ml/h,失血量達30%。

        3.、1.0時血容量丟失達20—30%>1.0時血容量丟失達30—50%。

        麻醉維持和管理:

        1. 芬太尼1——2μg/㎏/h+異丙酚50---80μg/㎏/min.

        2. .活動性出血未止住前維持血壓在70----90/50---60㎜Hg或MAP50---60㎜Hg低水平範圍即可,指南為SBP80---90㎜Hg,同時Hct>20%即可。止血成功後加快輸血輸液速度,使MAP>60㎜Hg, Hct>28%.。

        3. 一旦血壓、心率穩定後計算尿量若<30 ml/h,應該給呋塞米10—20㎎,保護腎功能,防止肺水腫。

        4. 血管活性藥物應用:MAP<70㎜Hg考慮應用多巴胺80㎎+250ml液體,速度為1ml/min,不大於2ml/min。SBP.<70㎜Hg,加用去甲腎上腺素0.05μg/㎏/min.去甲腎上腺素2㎎+250ml液體,速度,0.5----1ml/min。

        5. 輸血:HB<70g/L,應該考慮輸血。手術失血的第二、三個1000 ml輸入等量的紅細胞和膠體。

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