疼痛是慢性腎髒病患者最常見的症狀之一，發病率約占58%，但其嚴重程度常被低估，往往治療不足。本文對慢性腎髒病疼痛的管理進行了概述，供大家參考、學習。

疼痛管理的一般方法

        1.疼痛評估

        2.采用WHO三階梯止痛治療原則

        a.晚期腎髒病患者需考慮患者清除率降低和潛在不良反應

        b.藥物治療從最低劑量開始，緩慢增加

        c.條件允許給予口服給藥

        d.疼痛不可控製或突發性疼痛可加量

        3.設定預期目標：治療目標不應設定為無痛，因為疼痛減輕，功能狀態和生活質量改善

        4.隨訪：根據患者用藥情況密切評估疼痛緩解狀況、總用藥量

        5. 監測潛在不良反應：若患者對不良反應不耐受可換用另一藥物治療

評估

        綜合評估的第一步是收集全麵的疼痛史，可采用“PQRST”進行評估：

        “P”= 疼痛的誘發因素：有助於明確病因，有效治療

        “Q”= 疼痛的性質：有助於區分傷害性疼痛和神經性疼痛

        “R”= 疼痛的位置：有助於定位

        “S”= 疼痛的程度：采用1-10數字分級法進行評估;並評估疼痛是否影響患者生活，如工作、睡眠等

        “T”= 疼痛的時間：確定持續性疼痛和間歇性疼痛，有助於確定治療藥和給藥頻率

管理

        疼痛可分為傷害性疼痛和神經性疼痛，疼痛類型不同，治療方法亦不相同。疼痛可耐受患者首選非藥物治療，如運動、按摩、針灸、行為認知療法;需藥物治療的患者應根據WHO三階梯止痛原則進行給藥，輕度疼痛患者選擇非阿片類鎮痛藥，如對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥。

傷害性疼痛

        腎功能不全患者傷害性疼痛的優選藥物和起始劑量見下表。腎功能減退患者給藥的一般原則為初始劑量應低於腎功能正常患者用藥量，緩慢加量。

        氫嗎啡酮是晚期腎髒病患者首選的短效阿片類藥，其耐受性優於嗎啡，且具有較少的神經興奮作用。羥考酮和曲馬多因經腎髒排泄，半衰期延長，需慎用。慢性疼痛患者可獲益於長效藥物(如芬太尼或口服美沙酮)，既往未服用過阿片類藥物者不宜使用。美沙酮需由經驗豐富的疼痛管理專家管理，可作為替代治療藥，耐受性良好。

腎功能不全者應避免服用的藥物有：

        ◆嗎啡：腎功能減退者使用嗎啡，活性代謝物積聚，透析患者腦脊髓液活性代謝物的濃度是腎功能正常者的15倍;使用嗎啡可出現呼吸和中樞神經係統抑製、肌陣攣和死亡

        ◆可待因：腎功能減退者清除率降低，半衰期延長;使用後不良反應有：惡心、嘔吐、低血壓、中樞神經係統抑製和呼吸暫停

        ◆氫可酮：原生化合物和代謝物清除率降低

        ◆他噴他多：代謝產物清除率降低

        ◆呱替啶：活性代謝物—去甲呱替啶—半衰期延長;使用後不良反應有肌陣攣，精神狀態改變和癲癇

        ◆曲馬多(延長釋放)：尚無腎功能減退患者使用該類藥物的研究

神經性疼痛

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        神經性疼痛是CKD患者常見的疼痛類型。一線治療藥為鈣通道α2-γ配體藥物，如加巴噴丁和普瑞巴林，三環類抗抑鬱藥， 5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑製劑。

        醫脈通編譯自：Pain Management in CKD: A Guide for Nephrology Providers.AJKD. 2017 Mar ; 69 (3): 451-460