簡要病史

        患者，男，64 歲，因“右鎖骨骨折內固定術後，取內固定”入院，既往體健，無藥敏史，8 個月前在我院行“右鎖骨內固定術”，麻醉方式：右臂叢加淺頸叢。傷口恢複好。PE：體溫：36.5℃，脈搏：80 bpm，呼吸：14 bpm，血壓：110/75 mmHg，一般情況好。輔檢：查血基本正常，X線示雙肺紋理稍增粗，EKG 示 T 波異常，邊緣心電圖。

        診療經過

        入室後開放靜脈，監測 NIBP，SPO2 ，EKG ，HR ，RR。右肌間溝臂叢神經阻滯(0.3% 羅呱卡因 20 ml)加右淺頸叢阻滯(1% 利多卡因 10 ml)，麻醉效果優，靜脈給予咪達唑侖 1 mg，右美托咪定 3 ml/h 泵注至縫皮時停止。靜脈給予托烷司瓊 5 mg。術畢患者神誌清楚，生命體征正常，接 PCIA 出室。繼續給氧，監測生命體征。

        PCIA 配方：舒芬太尼 100 ug + 托烷司瓊 5 mg + 生理鹽水至 100 ml。入室後開放靜脈，監測 NIBP，SPO2 ，EKG ，HR ，RR。右肌間溝臂叢神經阻滯(0.3% 羅呱卡因 20 ml)加右淺頸叢阻滯(1% 利多卡因 10 ml)，麻醉效果優，靜脈給予咪達唑侖 1 mg，右美托咪定 3 ml/h 泵注至縫皮時停止。靜脈給予托烷司瓊 5 mg。

        術畢患者神誌清楚，生命體征正常，接 PCIA 出室。繼續給氧，監測生命體征。PCIA 配方：舒芬太尼 100 ug + 托烷司瓊 5 mg + 生理鹽水至 100 ml。

        出室後一小時，病房來電說患者呼吸不好，需要麻醉醫生探視，立即停止接台手術操作，囑進修醫生看管後急奔病房，發現患者呼吸微弱，呈點頭式呼吸，麵色紫紺，BP 90/50 mmHg，HR 110 bpm，SPO2 85%，呼之不應，雙瞳縮小(D 2 mm)，夾閉 PCIA 停止術後鎮痛。

        立即麵罩加壓給氧人工呼吸支持，約 20 餘次後麵色轉紅潤，SPO2 96%，對刺激有反應，但是不能言語，和家屬溝通獲得允許後給予氣管插管，靜脈給予地米10 mg，5% 碳酸氫鈉 125 ml送入 ICU 觀察，入 ICU 急查血氣分析，未見明顯異常;給予呼吸機治療約15分鍾患者拒管，脫機觀察 30 分鍾 SPO2 100%，患者神誌清楚，能點頭示意，吸盡氣管及口腔分泌物後拔管，繼續麵罩給氧觀察。

        次日晨出 ICU 回普通病房，未見麻醉後相關並發症。

        問題

        PCIA 在我院已經實施十餘年，此配方亦實施八年之久，未出現過在病房呼吸抑製情況，此例患者為何在病房出現呼吸抑製?

        分析

        患者屬老年人，有吸煙史，20 支/日，有輕度桶狀胸，但 X 線僅示雙肺紋理稍增粗，本院無法測定肺功能;麻醉方式采用右臂叢神經阻滯加淺頸叢神經阻滯對此患是合適的，麻醉效果優，患者情緒緊張，靜脈給予咪達唑侖 1 毫克，靜脈泵注右美托咪定 3 ml/h，8 分鍾後患者入睡，有鼾音，SPO2 100%，手術曆時約 40 分鍾，術畢患者被喚醒，對答切題，就直接觀察 5 分鍾後送入普通病房做接台手術。

        筆者忽略了右美托咪定的藥理特性，據《右美托咪定臨床應用指導意見》：右美分布半衰期6min，消除半衰期約 2 h，持續輸注半衰期隨輸注時間增加顯著延長，右美起效時間為 10 - 15 min。右美與七氟烷、咪達唑侖、麻醉性鎮痛藥同用有協同作用。此例麻醉為了滿足患者入睡及鎮痛要求，采用了咪達唑侖，右美托咪定及術後 PCIA，舒芬太尼未調節劑量，導致患者逐漸發生阿片樣症狀，加上病房監護不到位，差點釀成大禍。

        筆者到病房第一反應是查看雙瞳，當看到呈現麻醉瞳孔時略微鬆了一口氣，至少比雙瞳散大要美妙吧，後麵處理就順理成章了，病房醫生雖然在幫忙搶救，但是麵罩用的是四麵漏風的一次性給氧麵罩，雙手擠壓胸部……筆者立即抓來一個麻醉麵罩，病房護士長不知從哪個角落拿來一個破破爛爛的簡易呼吸囊，My God，那是我此生見過的最美的呼吸囊了!

        送入 ICU 的原因很複雜，有社會因素在內，搶救時，一群女家屬開始哭叫連天，電話叫來了七大姑八大姨，殊不知病人在她們大聲嘮嗑中逐漸呼吸微弱麵色青紫尚不自知，此情此景，送入 ICU 是最好的選擇了。右美可以“放大”或“延長”麻藥的作用，使用須謹慎!!

        隻有小手術，沒有小麻醉，學而不思則罔，思而不學則殆。患者在我們的保護下安全度過圍術期，我們也在千萬病例中學習成長，願長成參天大樹，綠蔭如蓋!