引言

        對於大多數患者而言，機械通氣是一種用來支持氣體交換直至導致呼吸衰竭的急性病因得以解決的短期治療手段。隨著重症患者管理的進步，更多的患者從他們的急性疾病中存活下來，但是一部分患者需要長期的呼吸機支持。在所有需要機械通氣的患者中，雖然需要長期機械通氣(prolonged mechanical ventilation， PMV)的人群僅占不足10%，但是他們占用了40%的ICU住院日，並且人均醫保費用處於首位。此外，這類患者的數量在過去的幾年中顯著增加。一篇綜述估算，從1993年至2002年因PMV需要而進行的氣管切開的數量增加了190%。另外，患有先天性神經係統疾病的兒童以及進展性疾病的成人患者也需要終身的機械通氣支持。

        流行病學

        在過去的二十年中，需要長期機械通氣的患者數量顯著增加。20世紀早期和中期的脫機試驗一致表明，大約有10%的ICU患者無法在14天內脫離呼吸機，不可避免的導致需要長期機械通氣患者的增長。然而，在20世紀早期，對呼吸機依賴患者可進行的選擇很少，一些患者需要無限期的在急症救護醫院住院。對於其中任何一名患者來說，這都不是一種理想的情況。患者被迫遠離家庭，居住在不是為人類舒適性而設計的機構中。因保險公司依據診斷相關組(DRG)限製保險賠償，醫院收入降低。盡管存在這些壓力，大量的數據表明，美國國內的機械通氣、PMV和氣管切開的發生率仍在增長。然而，要確定美國長期機械通氣患者的精確數量並不容易。估算長期機械通氣患者數量增長的一個方法是查看氣管切開的數量。因為PMV進行氣管切開的患者比例從1993年的8.3/100,000增長至2002年的24.2/100,000。一項於2010年在波士頓進行的長期機械通氣調查表明，長期機械通氣的發生率為7.4/100,000。據此推斷，全美國大約有10,966人接受長期有創機械通氣。從賓夕法尼州兒童獲得的數據推斷，全美國大約有4802名兒童使用有創機械通氣。這篇文章闡述了護理特殊的PMV人群時需要考慮到的特點、預後和後勤保障。

        呼吸機依賴

        由於呼吸機依賴標準定義的缺失，如何來嚴格評估這類病人顯得非常困難。根據文獻和相關政府監察機構(例如：醫療保險和醫療救助服務中心)的描述提議，PMV的定義變化很大各不相同，有些以需要從機械通氣的天數(範圍從2天至29天)來定義，有些則以離開ICU時仍需要機械通氣的時間為標準、也有到單純以為機械通氣超過96小時內或超過96小時需要行氣管切開來區分。1998年美國胸科醫師學會共識會議提議：呼吸機輔助患者是指在除ICU外具有以下機械通氣指征的患者，包括：不能耐受無創機械通氣或通過無創性輔助通氣不能改善症狀的持續性症狀性呼吸困難，無法控製的氣道分泌物，吞咽功能障礙導致慢性誤吸及反複的肺炎，或重度虛弱及呼吸肌麻痹。為了精煉這一寬泛的指南，2005年共識會議提出了一個PMV的標準定義：PMV是指需要連續使用機械通氣≥21天，且每日機械通氣時間≥6小時。

        區分慢性或終身呼吸機依賴的不同之處主要在於導致呼吸衰竭的原因和脫機的可能性。例如，不同的閾值可用來區分急性呼吸窘迫綜合症康複患者和高位頸髓損傷患者的呼吸機依賴會采用不同的閾值來闡述。為了警示在特定疾病狀態下使用有創機械通氣的，起始開始使用及持續使用機械通氣的決策需要基於患者的個人特點的目的，加拿大胸科協會發表了一係列疾病特異性推薦。

        脊髓損傷

        脊髓損傷患者由損傷的程度和節段決定是否需要機械通氣支持受損傷的程度和節段影響。然而，在損傷最初的一年，呼吸功能可自行恢複，一年後隻有5%的患者需要機械通氣支持，一年後仍然需要通氣支持的患者中隻有5%的患者呼吸功能可自行改善。完全的頸髓損傷往往預示著病變與最嚴重的呼吸功能不全相關。一項病例係列報道顯示，C5及以上頸髓完全損傷的患者，雖然隻有71%的患者在出院時需要機械通氣，但是所有100%的患者都需要有效的人工氣道或氣管切開。相比較而言，C6及以下脊髓完全損傷的患者中，在出院時隻有15%的患者需要機械通氣，盡管79%的患者在最初需要機械通氣支持，且50%的患者接受了氣管切開，在出院時需要機械通氣者則僅占15%。非完全性脊髓損傷的患者很少需要氣管切開。每一名患者都應當個體化的精確評估是否需要長期機械通氣，並且在最關鍵的第一年中隨訪評估自主呼吸能力。回顧性調查發現，出院後第一年呼吸機依賴與生存率呈顯著負相關，31%的患者死於呼吸道並發症。對於需要輔助通氣的患者，當精神狀態和延髓肌肉功能保持完整時，無創通氣的並發症更少。盡管存在呼吸道並發症的風險，四肢癱患者的生活質量和生活滿意度仍然很高，其中許多患者可以在家中護理。

        慢性呼吸道疾病

        每年，有很多患者是因為慢性肺部疾病(如慢性阻塞性肺病或間質性肺病)急性發作導致呼吸衰竭而入住ICU。當時的臨床情況導致這些患者是否需要機械通氣取決於即時的臨床狀況。然而，因為之前的器質性病變，脫機通常變得更加複雜，既往肺部器質性病變是住院患者脫機失敗的獨立預測因子。據估算，因脫機失敗需要PMV的患者中，慢性阻塞性肺病占到25%。很少有相關研究調查其他慢性肺病(如間質性肺病)PMV的發生率。而且，目前仍不清楚繼發於原發肺纖維化惡化的肺間質疾病與抗合成酶綜合征肺間質疾病呼吸衰竭的自然病史是否相同。盡管如此，來自脫機中心的報道認為，存在任何“既往呼吸疾病”的患者明顯的更加難以脫機(odds ratio, 0.08; 95% confidence interval, 0.02–0.31)。在兒科領域，對於肺部疾病導致的慢性呼吸功能不全、中樞性通氣換氣不足及胸廓畸形，長期有創機械通氣是有效的治療選擇。不幸的是，類似的證據未能在患有慢性疾病的成人中得到證實。雖然沒有證據支持，為了減少衛生醫療資源的消耗，一些專家建議對於慢性高碳酸血症和頻繁發作呼吸衰竭需要住院機械通氣支持的患者使用長期無創機械通氣。

        肌肉萎縮性脊髓側索硬化症

        肌肉萎縮性脊髓側索硬化症(ALS)是一種最終可導致死亡的漸進性神經變性疾病，典型的結果是呼吸肌受累。與其他許多神經肌肉疾病明顯不同，其進展迅速，約50%的患者在首發症狀出現3年內死亡。肌肉萎縮性脊髓側索硬化症ALS患者可因膈肌無力、無法有效咳嗽及無法控製口咽分泌物導致急性呼吸衰竭。隨機對照研究證實，使用無創通氣可改善這類些患者的生存率和生活質量指數。基於這項研究及其他研究，無創通氣是最佳的呼吸支持方式，即便患者需要每天24小時機械通氣。何時開始機械通氣需要基於對患者發生夜間低通氣或進展至死亡的參數判斷。Dreyer及其同事建議，當患者出現潮氣量低於50%、PCO2高於45mmHg、有症狀的睡眠呼吸紊亂，或者夜間低氧血症時應當使用家庭機械通氣治療。在疾病進展階段，鼻壓低於40%預計值或最大吸氣壓低於40cmH2O比較使用潮氣量能更好的預測呼吸衰竭和/或死亡。

        在一項來自丹麥的曆經超過15年的關於肌肉萎縮性脊髓側索硬化症的研究中發現，大約42%的患者僅需要無創機械通氣，17%初始使用首先進行無創機械通氣的患者後需要過渡轉換到到有創機械通氣，5%的患者未嚐試無創機械通氣直接進行氣管切開。當患者延髓功能重度障礙不能耐受無創通氣或病情進展無創機械通氣變得困難時，可行氣管切開和有創機械通氣。在一部分患者中，開始使用有創機械通氣是因為急性呼吸功能的急性惡化，而不是用來預防上述情況。一項研究顯示，對於急性呼吸衰竭接受氣管切開的患者，70%的肌肉萎縮性脊髓側索硬化症患者出院時完全呼吸機依賴，28%的患者部分呼吸機依賴，僅有1例患者完全脫機。與之前的研究類似，這一係列的病例研究發現，盡管病情進展，但接受機械通氣的患者的生活質量和生活滿意度評分保持不變。

        神經肌肉疾病

        神經肌肉疾病是指一個多樣化人群一類疾病的總稱，包括肌肉萎縮症(如：Duchenne型或Becker型)、肌強直性營養不良和胸壁異常。Duchenne型肌肉萎縮症患者使用家庭機械通氣已有10年曆史，並且證明可改善生存率。當潮氣量低於40%預測值時應開始使用無創機械通氣，因為這些患者將有很高的風險出現夜間高碳酸血症及在無機械通氣支持下1-2年內出現臨床情況惡化的可能。對於持續出現伴隨症狀的夜間低通氣、睡眠呼吸紊亂、夜間低氧血症，或無症狀的日間高碳酸血症患者應給予夜間無創通氣支持。對於需要日間機械通氣的患者，口咽牙墊(mouthpiece)通氣是除有創氣管切開外的一個選擇。當慢性呼吸衰竭無法通過無創機械通氣控製、或合並吞咽功能不全、因和分泌物管理需要氣管切開時，應開始有創機械通氣。然而，也有人認為，如果處理得當，肌肉萎縮症患者永遠不需要氣管切開。在神經肌肉疾病(NMD)患者中，雖然有50%的患者在氣管切開後的第一年需要住院治療，其但1年存活率仍的大約有79%。

長期機械通氣的相關問題

        進行長期機械通氣的複雜性因患者人群的不同而有差異。例如，患有神經肌肉疾病的嬰兒和兒童占據家庭機械通氣很大的比例，其需求與因COPD緊急插管而不能脫機的患者相比有顯著不同。從急性疾病狀態恢複過來的患者會考慮脫機，但是患有漸進性惡化疾病的患者可能從夜間機械通氣開始，需要逐步過渡到需要24小時機械通氣。盡管如此，當考慮何時將長期機械通氣患者從ICU轉移至其他場所時(如：醫院下級單位，長期急症護理機構，專業護理機構或家庭)仍存在許多普遍存在的問題。

ICU外機械通氣患者的篩選

        在開始將機械通氣患者過渡至ICU外的過程中，首先要解決的問題是患者的病情穩定性。患者的肺外醫療問題需要已經穩定。最低限度上說，患者不再需要靜脈用藥和心髒監護，並且對患者疾病的治療已經有了一個合適的計劃。呼吸專科方麵的考慮包括：在吸入氧濃度低於40-50%、呼氣末正壓低於10cmH2O的情況下可保證足夠的氧合;有可靠的氣管切開套管;機械通氣參數設置相對穩定。可以通過吸引或患者自己咳嗽來管理氣道分泌物。對患者病情穩定程度的總體需求取決於患者最初被轉至何種機構。醫院下級單位或長期急症護理機構可很好的處理很多複雜的醫療問題，但是轉至專業護理機構或家庭的患者則要求病情更加穩定。

服務地點

        長期機械通氣可在急症醫院、長期急症護理機構、專業護理機構甚至家庭中實施。它們各有優缺點，其選擇由地理情況、醫保報銷問題、醫療問題和患者的偏好決定(表1)。在一些地區，因為缺乏其他可選擇的機構，機械通氣的患者將在ICU或急症醫院的其他部門住院幾個月甚至更長時間。然而，這些患者通常因為疾病相關組的限製而使醫保報銷達到上限，所以大多數醫院通過將這些患者轉移至其他處所來避免這種情況。另外，ICU不適合患者長期居住。ICU的設計無法給予患者自主權，並且限製了家庭成員與患者一起的時間及家庭參與護理的機會。與其他機構相比，長期機械通氣的患者在ICU住院花費更高，滿意度更低。

        長期急症護理機構是另外一種選擇，從1990年以來變得更加常見。它可以是一所獨立的醫院，或與其他醫院在一起。長期急症護理機構能讓長期機械通氣患者長時間居住，其可為患者的多項醫療問題提供服務，並且可連續住院超過25天。此外，醫療保險給每名長期急症護理機構的患者支付的費用比其他重症機構更高。所以，在有大量醫療需求人群的地區，其特別常見。長期急症護理機構的擁護者認為，與ICU相比，其提供的專業康複和更好的持續性照護可改善患者預後;與此同時，也有人擔心由於長期護理機構中每名患者配備的醫護人員較少可能增加醫療風險。目前為止，研究認為長期護理機構和ICU相比患者的預後相似，但長期護理機構花費更低。在長期急症護理機構中，長期機械通氣的人群與從ICU出院但不能脫機的患者數一致，也就是說，這些患者中有很多是進展期COPD患者和正在從ALI/ARDS恢複的患者。長期急症護理機構的目標是繼續幫助患者脫機或將患者過渡至居家護理或其他護理機構。在長期急症護理機構中進行的隊列研究顯示，超過一半的患者可成功脫機。

        獨立的康複護理機構是需要長期機械通氣護理患者的另外一種選擇。在全國各地，可以接收機械通氣患者的這類機構數量差別較大，精確數值難以獲得;作為參照，在紐約州，大約有50家護理機構存在需要機械通氣的患者。與長期急症護理機構相比，從醫院轉至療養院的機械通氣患者與居家醫療患者更相似。他們需要有穩定的病情，當吸入氧濃度低於40-50%、呼氣末正壓低於10cmH2O的情況下能保證足夠的氧合。很多療養院有能力給患者脫機，並將患者轉運回家中，部分患者仍處於機械通氣狀態，部分患者則已脫機。在2007年，每名患者的醫保支付比在長期急症護理機構少大約20,000美元。延遲或妨礙機械通氣患者轉回家庭的因素包括：缺乏合適的居住環境、與患者家庭相關的社會問題、設備資金的支出和家庭護理人員的缺乏。

        居家機械通氣是長期機械通氣的理想方式。其比在其他機構進行機械通氣治療更經濟。在1992年，居家機械通氣每日的花費僅占醫院的1/3。居家醫療可提供許多在醫院、長期急症護理機構或療養院所不能獲得的社會心理方麵的好處。患者有自主權，並被親情所圍繞。與其他護理機構相比，居家機械通氣可讓患者獲得更好的生活質量，且較少發生感染。對於需要長期機械通氣的患者而言，應致力於將患者過渡到居家機械通氣為目標。然而，許多家庭缺乏足夠資源來進行該項工作。

長期機械通氣設備

        居家長期機械通氣被認為是最複雜的在院外進行的醫療幹預措施，通常需要大量人力物力才能完成(見表2)非呼吸相關設備包括輪椅、電梯、座廁椅、淋浴椅、運輸工具如廂式汽車、醫院病床、胃造瘺營養、鼻飼泵，病人通訊設備;氣管切開包括：備用導管、內套管、氣管切開敷料、過氧化氫、注射器用於氣囊放氣或充氣、手套。呼吸機相關設備包括便攜式吸引器、連接管、吸引管。許多病人需要供氧，因此需要固定和便攜式氧源。常需配備穩定的製氧機和氧氣瓶。濕化是必備措施，一般而言加溫濕化器優於人工鼻;盡管後者較便攜，也隻適用於部分患者。

        適合居家使用的呼吸機型號眾多。院外使用的呼吸機通常比傳統ICU呼吸機應更小、更輕。在過去，家庭呼吸機可調參數相當有限，但現在大多數呼吸機能提供一係列容量目標或者壓力目標的通氣模式。現在許多家用呼吸機可安裝雙呼吸管路，吸氣和呼氣管路相互獨立，也可安裝單管路同時用於吸氣和呼氣。前者密閉性好，可進行準確的呼吸參數監測、提供高水平的呼吸支持。單呼吸環路屬於開放係統，管路少，安裝容易，更適合允許漏氣的人工氣道，比如無氣囊氣切導管。老式家用呼吸機通常僅限於基本的容量目標機械通氣、移動性能有限。新型家用呼吸機備有內部電源，(無外接電源時)可連續使用9小時，同時可以連接外部鋰電池。醫保中心和保險公司將通氣設備分為呼吸機和呼吸輔助設備(RAD)兩類。CMS將具有獨立的呼氣閥能夠進行容量目標通氣的設備稱作呼吸機，而將用於無創機械通氣的雙水平正壓通氣設備稱作RADs。這種差別多年來被用於區分醫療保險範圍。(使用)呼吸機需要每月結賬，而RADs則采用每13個月結算的租賃方案。當本文撰寫時，CMS正修改醫療保健管理係統(HCPCS)中關於呼吸機定義，呼吸機和RADs之間的界限已被模糊化了，因為現在有些設備既能實現雙水平正壓的無創機械通氣支持又能通過含氣囊的氣管插管或者氣切套管實行容量目標的機械通氣。本文不詳述各種類型的呼吸機，但很多現有的呼吸機結構輕便、噪音小，可提供常用模式進行安全的呼吸機支持。患者自身可能會注意到不同呼吸機之間存在差別，會傾向於選擇某款呼吸機。據作者所知，呼吸機的選擇常常由耐用醫療設備供應商決定，因為他們通常隻和某些廠商聯係。然而，如果醫生或者患者因為某種原因確需選擇指定設備，也可通過與耐用醫療設備供應商進行反複的交流以及提供足夠的醫療需求來實現。對於長期家庭機械通氣，目前尚缺乏相關數據支持某種特定通氣模式優於另一種。通過比較發現，多種不同機械通氣模式包括無創機械通氣都能有效改善CO2分壓。1998年的共識會議，盡管有些過時，建議使用標準潮氣量或者足以完成目標潮氣量輸送的壓力模式，主張使用A/C模式(容量目標或壓力目標)。當患者有足夠觸發能力和良好的呼吸驅動時，後備頻率應設置得足夠低;當患者不能觸發呼吸機時，應設置足夠高的呼吸頻率以維持CO2水平。應避免使用SIMV模式，因打開便攜式呼吸機的按需閥會增加患者的呼吸做功。對於新型設備，是否需要關心該問題尚不清楚。

長期機械通氣患者的監測

        呼吸機和其他設備的故障、保持呼吸管路的清潔都是居家醫療所麵臨的設備難題。當呼吸機持續使用時，其發生故障的概率大約為每1.25年一例。家用呼吸機故障報告表明：設備的質量問題、機械故障和看護者的不當使用是居家機械通氣時最常見的設備問題。對於不能維持自主呼吸4h以上，且住所區域2小時內無法更換呼吸機的患者，應有備用呼吸機以預防設備故障。醫療保險商不一定會提供備用呼吸機，因此，建議設置緊急事件預案、發生緊急事件時通過報警來警示看護者，強烈建議配備24小時技術支持來解決碰到的問題。

        由於呼氣末CO2監測的極少使用，居家機械通氣患者的監測往往局限於指脈搏氧飽和度。呼吸機應裝備呼吸管路斷開報警(低吸氣壓)和高壓報警。患者通常需要至少兩名家庭成員提供全天候的護理。另外，大部分家庭機械通氣患者有護理助理，但護理支持的時間因患者年齡、病情和醫療保險而不同。家庭成員常被期望於做一些複雜的醫療護理，包括吸痰和氣切套管的更換。家庭機械通氣患者相關護理的研究報告表明，對於處理緊急事件，對於看護者的培訓通常是不夠的，當有客人在家時，他們的處境會充滿挑戰。對於該問題的解決方案之一是對居家機械通氣患者進行遠程監測。Vitacca和同事對13名有創家庭機械通氣患者進行了研究，他們通過調製解調器傳輸氧飽和度，並進行定時和不定時的通話。作者發現，大約86%的問題可以由居家護理處理，遠程護士則能夠識別哪些情況需要住院治療。有護士參與的集中監護可最大化資源的利用。

氣道管理

        盡管需要對看護者進行無菌操作培訓以減少病原菌暴露，在急診診療室行氣管切開術通常需要的無菌操作在居家護理中則不是必須的。氣管切開部位的選擇對於能否成功實施有創家庭機械通氣是項挑戰。Edwards和同事針對兒童家庭有創機械通氣死亡率的研究發現，8.5%的患兒死於氣管切開部位出血，8.5%死於氣道梗阻，2%死於其他氣管切開並發症。無氣囊氣管切開導管更適用於咳嗽、咽反射正常的患者使用，既能保持吞咽功能，又能確保自主通氣。無氣囊導管並發症包括出血、氣管炎、反複肺炎、氣管-食管瘺、肺萎餡(長期機械通氣導致的肺不張或肺坍陷)等。帶氣囊導管適用於誤吸高風險的患者，但會限製發音，且可導致氣囊受壓處氣管的壞死。為預防組織損傷，建議氣囊壓力不超過25cmH2O。一旦喪失發音能力，恢複說話能力的過程將變得困難，可能需要幫助患者以接受發音質量的永久性改變。如果沒有無氣囊導管可選，可以借助語音軟件、計算機和鬧鍾等電子設備幫助患者減少孤立感，當有需要時可允許患者和看護者交流。

        常見的呼吸問題可由護士或經過培訓的看護人員處理，方法包括：侵入性吸引、如果患者有能力可通過咳嗽來清除氣道分泌物、更換內套管和無創機械咳痰機來模擬咳嗽等。Reiter和同事研究發現，有相當數量的急性呼吸事件可以進行居家處理而不需要急診醫療幹預。2007美國呼吸治療學會(AARC)實踐操作指南建議，應隨時預備合適型號和小一號的人工氣道以備更換，以防意外拔管和相關設備故障。此外，看護者應該接受如何處理氣道相關急診事件的培訓。意大利一份兒童機械通氣研究報告指出，39%的家庭看護者有能力成功更換氣管切開導管。對於剛開始機械通氣的患者尤其需要注意，因為在開始機械通氣的前幾個月他們可能麵臨更多的呼吸相關風險。Steiglitz和同事的報道顯示，在17例新近開始機械通氣的患者中有50%在開始機械通氣的2個月內發生呼吸相關事件，需要借助人工呼吸球囊或者更換氣管切開導管來處理。強烈建議對看護人員和護理人員進行不斷的繼續教育和培訓以處理呼吸相關事件。

        呼吸機相關性感染是長期機械通氣患者常遇到的問題，而家庭機械通氣患者通常無法遵守相關衛生規範。Belgium發現69%的居家呼吸管路處於肉眼可見的汙染狀態，相較於無創通氣，此種現象在有創機械通氣患者更為常見。氣管切開導管也更容易定植病原微生物。依據2007美國呼吸治療學會(AARC)對於居家機械通氣的建議：呼吸機管路至少每周更換一次，盡管有些指南建議僅當肉眼可見汙染時才更換。洗碗機能有效清潔和消毒呼吸機管路。

分泌物清除

        盡管保證足夠的通氣是機械通氣的首要目的，很多患者本身咳嗽能力及自行清除氣道分泌物的能力不足。隻有當氣道內沒有痰液堵塞時機械通氣才能恰當地完成。長期有創機械通氣患者的氣道內吸引是一項常規操作，但相比於咳痰機而言，分泌物清除效果稍差。機械咳痰機(MI-E)是一種能夠提供30-40cmH2O的正壓，然後迅速轉換為-30--40cmH2O負壓的設備，它模擬了咳嗽反射，可產生較高的呼氣壓力。Sancho和同事評價了吸痰前後和MI-E治療前後的脈氧飽和度、氣道峰壓和呼吸做功的變化，發現MI-E治療能改善脈氧飽和度、降低氣道峰壓，而吸痰則沒有這種效果。加拿大胸科醫師協會建議深部吸痰時聯合應用MI-E或者替代深部吸痰。

倫理問題和臨終關懷

        實施長期機械通氣會麵臨很多道德倫理挑戰。常見的道德倫理包括：自主、仁慈、公平和不傷害原則。當患者能表達他們自己訴求時，理想的做法是應當考慮患者自身對於長期機械通氣的期望。然而很不幸，通常並沒有如此，醫生需要考慮其他有話語權的家庭成員，往往可能與患者本身的訴求相反。醫療護理人員也常糾結於長期機械通氣對終末期患者是否有利以及(長期機械通氣)是否是這類患者的最優選擇。當美國以及全世界麵對長期機械通氣時，公平問題是一項常見議題，因為地區之間的可用資源有很大區別，而決定是否家庭機械通氣通常是基於醫療保險、家庭支持能力以及可用的醫療護理資源而作出的。最後，不傷害原則對於機械通氣患者和他們的看護者來說是同等重要的，有研究發現很多通氣患者的看護者出現了焦慮與抑鬱症。臨床醫生需要意識到臨終撤離呼吸支持可以在ICU外進行，甚至在患者家裏，這很重要。在荷蘭進行的一項關於肌萎縮側索硬化症(ALS)患者機械通氣的研究顯示，12名患者在平均22個月的時候選擇終止機械通氣。這個決定基於“已經失去了生命意義”。在中斷機械通氣前，患者被深度鎮靜，所有病例都經過醫學、法律和倫理上的公正。

總結

        過去數年，由於危重患者和慢性進展性疾病患者預後的改善，PMV的應用越來越多。無創機械通氣是對多種原因導致的呼吸衰竭進行通氣支持的較好方案，但是很多患者采用有創機械通氣長達數年。患者從ICU轉入其他地方進行PMV是一個比較複雜的過程，需要大量的醫療設備，需要醫生、護士、出院計劃製定者、家庭看護人員、保險人員、病例管理人員和家庭成員的精心配合。如果安排得當，家庭更適合進行PMV治療，因為居家PMV醫療花費更低、預後更好、可改善患者生活質量。不穩定的居住條件和家庭氛圍、熟練看護人員的缺乏等資源受限給居家機械通氣帶來較大挑戰。包括家庭成員和護理人員在內的醫療照護者必須接受氣管切開護理、氣道廓清和緊急事件處理(比如設備故障)的培訓，但是研究表明大部分患者的需求僅是安全且成功地安置於家庭中。PMV使用過程中仍應關注患者疾病的發展和生活質量，呼吸機最終撤離則需要高級醫護人員的幫助及指導。

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