圍麻醉期突發仰臥位低血壓綜合征的原因分析

        1. 患者因素　①血容量增加 ：孕 6 周開始血容量增加，孕 32 ～ 34 周達到高峰。②血液的稀釋 ：表現為血紅蛋白濃度、血細胞比容及血液黏稠度減低，以及紅細胞沉降率加速。原因 ：增加的血容量為血漿容量及血細胞之和，血漿容量首先增加且較多，而紅細胞增加在後且較少。③組織間液增加 ：血液稀釋、血漿白蛋白濃度下降和毛細血管內靜脈壓增高導致組織間液生成增多，孕期血漿雌激素、醛固酮和去氧皮質酮濃度增加導致鈉水瀦留。④心排血量增多 ：自孕 10周開始心搏出量增加和心率增快，至孕 28周達最高峰。⑤頭盆不稱 ：接近預產期時，正常胎位胎兒的銜接入盆會減輕對下腔靜脈壓迫，而異常胎位(臀位、橫位、雙胎和巨大胎位)妨礙胎頭入盆。

        2. 手術因素　①擇期剖宮產患者還沒有出現陣發性子宮收縮，子宮血流量充足且體積及重量相對較大，對下肢及盆腔的血液回流影響也較大，故易發生仰臥位低血壓綜合征 ;②急診剖宮產的孕婦多有規律性子宮收縮，陣發性子宮收縮可減少子宮血流量，相對增加循環血量 ;收縮子宮體而沿產軸上舉，可減輕對下腔靜脈的壓迫 ;進入產程的產婦交感神經緊張亢進，呼吸加深加快且血管張力增高，胸腔內靜脈負壓利於靜脈回流。

        3. 麻醉因素

        ( 1)血管擴張 ：椎管內麻醉後，局麻藥阻斷交感神經節前纖維使阻滯平麵以內的血管擴張，導致回心血量減少和血容量相對不足。( 2)肌力減弱 ：局麻藥和肌鬆藥可使腹部肌肉和盆腔肌肉肌力減弱，從而減弱了子宮周圍肌肉、韌帶對子宮的支撐作用，加重妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫。

        ( 3)局麻藥液擴散和高位神經阻滯 ：妊娠晚期，硬膜外腔靜脈怒張和腹腔內壓增高均可以使硬膜外腔的壓力增高，且妊娠期本身對局麻藥的敏感性增加[ 5]，常規劑量局麻藥可導致高位阻滯，使阻滯平麵內的血管發生擴展而減少回心血量， T6 以上平麵還可阻滯心髒交感神經，表現為心肌交感張力減低，收縮力下降和心率減慢，更易發生仰臥位低血壓綜合征。

三、 圍麻醉期突發仰臥位低血壓綜合征的應對策略

        1. 識別　①仰臥位低血壓綜合征多見於妊娠晚期孕婦，常於超聲檢查、長時間仰臥位或剖宮產手術時發生 ;②表現為血壓下降(收縮壓降至 80mmHg 以下或血壓下降幅度> 30mmHg)，伴有脈搏快而弱、呼吸不暢、頭暈、胸悶、惡心和出汗等 ;③改變

        體位和娩出胎兒後上述症狀迅速改善或完全消失，即可診斷為仰臥位低血壓綜合征。

        2. 監測

        ( 1)仰臥位應激試驗 ：分別測量產婦左側臥位和仰臥位的血壓和心率，如果連續兩次測量產婦仰臥位的心率比側臥位時的基礎值增加快於 10 次 / 分，或者連續兩次測量產婦仰臥位的收縮壓比側臥位時的基礎值降低大於 15mmHg，或者產婦出現頭暈、胸悶、惡心、嘔吐、全身出冷汗、脈搏加快等症狀，滿足其中一項即可診斷。仰臥位應激試驗預測腰麻後仰臥位低血壓綜合征的敏感度為 69%、特異度為 92%[ 6]。

        ( 2) Hanss 等[ 7] 研究證明心率變異性可以反映自主神經平衡，將基礎的低頻高頻

        比( LF/HF)分為兩組，結果高 LF/HF 組腰麻後仰臥位低血壓綜合征發生率明顯要大於低 LF/HF 組。

        ( 3)高齡產婦(≥ 35 歲)，肥胖( BMI> 29 ～ 35)，巨大兒(體重> 4000g)均是影響腰麻後仰臥位低血壓綜合征的危險因素。

        ( 4) Young-Tae Jeon[ 8] 等研究發現，麻醉前體位變化引起平均動脈壓改變在11mmHg 以上時低血壓的發生率為 41%。

        3、處理　在麻醉前、麻醉後或手術中密切觀察孕婦有無仰臥位低血壓綜合征的前期表現 ：心悸、氣促、胸悶等。左側臥位時腹內壓力明顯低於仰臥位[ 9]，麻醉操作完成後取平臥位，左側傾斜手術床或墊高右臀15°～ 30°，將子宮推至腹腔左側有利於羊水流至左側，可降低麻醉後仰臥位低血壓綜合征的發生率[ 10-12]。圍麻醉期產婦一旦出現仰臥位低血壓綜合征症狀，立即采取應對措施並呼叫幫助：

        ①保持呼吸道通暢，麵罩高流量吸氧 ;②保持左側臥位或把子宮推向左側，個別孕產婦子宮會發生左旋，如果上述措施效果不佳時，應考慮反向調整手術床 ;③及時清除嘔吐物防止誤吸 ;④根據血壓下降和心率增快的程度選擇合適的血管活性藥物，維持血流動力學的穩定 ;⑤盡量縮短手術時間，做好搶救新生兒的準備

四、圍麻醉期突發仰臥位低血壓綜合征的思考

        1. 術前充分的醫患溝通　古希臘希波 克拉底曾說過：“世界上有兩種東西能治病，一是藥物，二是語言，比了解疾病更為重要的是了解患者。”可見良好的溝通是保證醫患關係和諧的重要前提，同時也是提高醫療服務質量的基礎。“生物 - 心理 - 社會”的醫學模式也要求醫生必須具備良好的醫患溝通能力。醫患溝通作為麻醉醫生非技術性的內容之一，在維護良好的醫患關係、減少醫患矛盾、降低醫療糾紛發生率等方麵起著舉足輕重的作用。麻醉醫生是一個具有高風險的職業，麻醉的相關操作均為有創性，麻醉藥物的不當使用將會導致致命的後果，素來有“麻醉醫生是患者手術時的生命保護神”的說法，充分體現了麻醉科醫生工作的重要性。麵對當今複雜的醫療環境，麻醉科醫生更應注重提高醫患溝通技巧，從而減少醫患矛盾、醫療糾紛發生。①術前除關注孕婦的一般情況外，還要詢問孕期體位喜好及改變體位後是否有不適感 ;②講解手術方式、麻醉方法和術中配合等相關事宜，減緩心理壓力防止過度緊張，有效的護理幹預可以縮短仰臥位低血壓綜合征的時間[ 13] ;③對於高危仰臥位低血壓綜合征產婦(子宮肌瘤合並妊娠、巨大兒、前置胎盤、頭盆不稱、臀位橫位)，手術前備好急救物品。

        2. 常規吸氧和預防性輸液　麻醉後常規吸氧以提高母體和胎兒的氧分壓，發生仰臥位低血壓綜合征後盡量縮短手術時間，並且做好新生兒搶救的準備。

        ( 1)輸液部位 ：妊娠晚期子宮壓迫下腔靜脈，下肢靜脈血液回流緩慢，血管內壓力高於上肢，而且椎管內麻醉後會引起下肢血管擴張，而上肢靜脈不受壓迫，也不受麻醉阻滯的影響，上肢輸液回流順暢有利於加快輸液和救治，一旦發生仰臥位低血壓綜合征 能及時補充有效循環血量，所以輸液部位應選擇上肢靜脈。

        ( 2)液體種類 ：適當的輸液可以對仰臥位低血壓綜合征的發生起到減輕和預防作用[ 14]，膠體液和高滲晶體液效果優於等滲晶體液[ 15-18]。約 75% 的晶體液會轉移至組織間隙，擴容效果隻能維持 15 分鍾 ;而膠體液在血管內存留時間長，通過提高血管內膠體滲透壓可有效改善心排血量和組織灌注不足。

        3. 麻醉方法　在椎管內麻醉後及手術中，保持清醒的產婦有利於發現仰臥位低血壓綜合征。相比全麻，剖宮產手術更多采取椎管內麻醉。椎管內麻醉包括連續硬膜外腔阻滯麻醉、蛛網膜下隙阻滯麻醉和腰麻 - 硬膜外聯合阻滯麻醉。妊娠末期硬膜外腔狹窄，采取椎管內麻醉方式應減少局麻藥用量。連續硬膜外阻滯 ：先給試驗量然後分次給藥，監測阻滯平麵防止廣泛硬膜外阻滯。蛛網膜下隙阻滯具有起效快、鎮痛效果好、肌鬆完善的優點，但易發生仰臥位低血壓綜合征。