全球進入老齡化時代

        世界衛生組織(WHO)定義的老年人是指≥65歲的人群，其中65～75歲稱為老年人，75～85歲為高齡，85歲以上為超高齡。1994年我國國務院新聞辦公室發布的《中國21世紀人口與發展》白皮書預測，2050年我國人口的平均年齡將是85歲，占人口比例的四分之一。到那時，老齡化將給整個社會提出很多問題，包括住院、護理、養老以及社區老年人的看護等。

        西方國家的老齡化進程從1950年持續到2050年，持續了將近100年，而中國的快速老齡化進程是從2000年到2050年，在50年要走完西方國家幾乎100年的緩慢老齡化進程。因此，可以說，西方國家是先富後老，而中國是未富先老，所以社會要做好各個方麵的準備來應對老齡化的快速過程，當然，麻醉醫師在應對老齡化的過程中也會發揮應有的作用。

        在今年10月12～15日召開的美國麻醉醫師協會(ASA)年會上，美國提出要建立老年麻醉國際聯盟，明年將正式啟動聯盟的相關工作。相信中國將會在這個聯盟中扮演很重要的角色，因為美國現在老年病人大概是3300萬，而我國已達到1.78億。成立這樣的聯盟對推動我國老年麻醉學發展十分重要。

老年麻醉的特點

        老年麻醉的特點與個體年齡相關。隨著個體年齡的增長，髒器功能會存在不同程度的減退，相關疾病的發病率也會大幅升高，幾乎50%的老年人都存在不同程度的伴發疾病，例如白內障、高血壓、糖尿病、腎功能不全等。因此，老年患者在手術麻醉時，循環、呼吸各方麵所能夠耐受的安全生理界限縮窄，更容易出現心、腦、腎、肺等重要髒器功能的損傷。

        關於老年患者圍術期的輸液管理，王教授指出，成年患者的心、肺、腎功能通常很好，輸液量較大對術後心肺腎功能的影響並不顯著，而老年患者心肺腎功能儲備有限，如果過多輸注的液體不能經過心腎很好地排泄，淤積在肺循環係統，或者整個體循環中，就會造成嚴重的肺部感染，吻合口漏，腸道功能恢複延遲等並發症。

腦血管手術的心腦共保護

        目前，老年人常患有腦血管嚴重狹窄，侵入性治療方法通常有兩種：第一種是用支架，在狹窄處放支架撐開，恢複腦部血流;第二種是通過外科的手段，把血管切開清除梗阻，恢複血管的通暢。這種手術需要術中特別關注腦部的氧供需平衡，術中需要維持大腦血液灌注，防止腦供血不足。

        但是，這種腦血管狹窄患者，往往同時伴有全身其他動脈血管的粥樣硬化，且多歸因於高血壓、糖尿病或者高脂血症，因此說病變雖在腦部，但實際上是全身性的。為了確保術中大腦不缺血，對心髒采取的提升血壓等措施，會對心髒本身的氧供需平衡造成很大挑戰。

        頸內動脈剝脫完成後，血流恢複後外科醫生需要麻醉醫生將血壓降低，因為血壓過高可能造成大腦高灌注損傷，嚴重時可能導致顱內出血。但是血壓降得太低，心肌本身的灌注同樣也會受到損害。如果按照既往的保護大腦的方案，將近42%的患者心肌會受到損傷，也就是說，我們在確保大腦無損傷的同時，卻損害了另一個重要髒器——心髒。

        我們現在的研究方向是在確保大腦不出現氧供需失衡、缺血和損傷的情況下，在麻醉過程中利用幹預手段以確保心髒氧供需平衡，防止心肌損傷，研究報告將在不久的將來發表。強調整體髒器保護的概念，兼顧其他髒器功能的保護，是未來我們在老年麻醉方麵所要做的很重要的一部分工作。

老年麻醉的術後並發症

        老年麻醉的術後並發症，其中圍術期腦功能改變，可能主要歸因於以下3方麵的原因。

        首先是我們用的某些藥物可能對老年患者的大腦存在著潛在的神經毒性，但是現在還缺乏足夠的臨床研究去證實，而在動物研究裏，我們已經證實了一些藥物對認知功能會有影響。

        其次是對老年患者血壓的控製。有研究顯示，如果圍術期老年患者的血壓比正常血壓低20%以上，腦卒中的發生概率將會出現顯著上升。所以老年患者圍術期的血壓要嚴格控製在比正常血壓低10%以內。一些老年患者出現術後的認知改變，可能與圍術期沒有很好地調控血壓有關。因此，老年患者術中血壓應該維持在一個狹窄的範圍內，這樣對大腦、腎髒、心髒，均有很好的保護作用。

        再次是圍術期神經炎症。最近研究顯示，我們采用的吸入麻醉藥對認知的改變可能會誘發潛在的大腦神經源性炎症反應。外科手術所造成的炎症是司空見慣的，由於年輕成人自身有很好的修複能力，所以術後康複、傷口愈合的速度比較快;但老年患者對抗這種炎症的免疫調節能力比較差，術後恢複較慢。外部炎症的遷延可能會造成後續的神經炎症，表現為雖然外科炎性反應已經消退，傷口已經愈合，但實際上大腦的炎症反應可能才剛剛起步。在老年麻醉領域，對圍術期神經功能和遠期認知功能的保護，是我們正在進行的研究。

烏司他丁可有效調節炎症反應

        烏司他丁是人類本身能自然分泌的，通過收集男性的尿液進行提取就能得到。現在隻是把人體內比較低濃度的液體，通過收集和濃縮，變成一個高度濃縮的藥物。它是一種來自於人類本身，自然形成的藥物，所以副作用應該很低。到目前為止，圍術期使用烏司他丁對抗炎症反應，尚未發現嚴重的不良反應，臨床上老年患者也可以安全使用這種藥物。

        但是，今後還需要做大量的研究工作，以進一步證實它對老年患者術後轉歸有益。我們目前正在做這方麵的研究，包括基礎的分子機製研究和臨床研究，以期發現出現了認知性功能障礙的老年患者，其體內烏司他丁分泌水平是不是比那些沒有認知功能障礙的患者低。一旦有證據明確表明這種天然的抗炎能力隨著年齡增長而衰退，並影響到患者術後的認知功能，那麼未來對於相關患者，就應常規給予烏司他丁。

結語

        在中國，地區和地區之間的差異還很大，老年麻醉領域也是如此。為了統一認識，更好地開展臨床麻醉工作，中華醫學會麻醉學分會老年麻醉學組做的一項重要的工作就是編寫《中國老年麻醉的指導意見》，將一些國際上領先的理念推廣到地區醫院、縣級醫院，直至全國，從而使更多的老年患者能夠得到規範化的治療，並因此獲益。