聽說在美國看病，不用交錢直接問診，醫生和藹可親;過幾個月賬單寄到，原來聊聊天就要幾百塊，收費項目一堆專業名詞坑爹又嚇人;但“雷聲大雨點小”，具體要付多少卻是要看保險如何。

        這裏麵的彎彎繞，內行看門道。在醫療體係充分市場化的美國，醫生服務價值怎樣體現?保險公司怎麼代表患者議價?醫保又能否防止市場失靈?今天通過杜老師的經濟學小品文，就從一張美國的醫療賬單說起。

杜創 中國社科院公共政策研究中心副主任

        出身微觀經濟學而研究醫改，筆者對醫療價格機製就有特殊興趣。國內醫療價格機製有這樣一些特點：(公立醫院)醫療價格由政府定、明碼標價;總費用構成中，診費偏低、檢查費藥品費偏高;患者在接受診療之前付費。即使醫保實時結算，患者也需先交了相應的個人自付部分，才能看醫生、做檢查、拿藥品。那麼國外如何呢?

        2013年盛夏，我正在美國斯坦福大學訪學，租住山景城(Mountain View)。一次身體不適，便網上預約了附近的診所。幾天後前往，臨到現場時略感驚訝。原來周圍林林總總彙集了許多診所，粗略算算，也有十幾家吧!都是平層建築，深褐色外觀，風格大體一致。

        預約號是每半小時一個，我提前十幾分鍾到的，注冊登記之後便在前台等了一會。不久有護士招呼我去量血壓、測體溫之類的。很快見到醫生，一位和藹的老先生。了解了我的情況，老先生讓當場先做個心電圖，看完心電圖說無大礙，就給我開個單子，讓第二天早上空腹去診所附近一家檢查機構驗血。一周後我再去找那個醫生，他已看到我的血檢結果，說沒事兒，然後交代平時注意事項一二三。臨走我問要吃點兒藥嗎，醫生說不用。

一 遲來的賬單

        整個就醫過程，包括在診所和檢查機構，都沒有付款環節，隻是讓我登記了社會安全碼(SSN)、醫療保險卡、家庭住址，說不久會寄賬單來。但是一直也沒見到賬單。直到5個月後，都冬天了，終於收到診所寄來的賬單，說醫保已經付過款了，我得支付剩下的部分。由於機緣巧合，這次訪學，我買到了一份很好的醫療保險，保險費不貴，福利卻很好。除少數例外情形，對每種疾病(可多次)，隻有50美元起付線，起付線以上、500,000美元以下100%報銷。也就是說，我隻需支付50美元。診所向我索取的就是這個，但也因此列出了全部費用明細。

        這賬單很有意思，背後的價格機製正是經濟學研究者感興趣的。7月初我第一次就醫，診所共要價390美元，其中65美元是心電圖檢測費用，剩下325美元則是醫生收費。這325美元可能也包括了建檔費用。一周後我再去診所，就隻是單純的診費了，180美元。注意這些隻是診所的要價，不包括獨立檢查機構的費用，也不意味著我和保險機構一共要付這麼多。實際上，對於我所買的保險，診所是有折扣的。兩次就診要價共570美元，折扣168.46美元，實際需付401.54美元;其中我個人支付50美元，剩下由保險機構支付。當然這是費用總和，不同診療項目，折扣率略有差異(詳見表1)。而且賬單顯示，保險機構在10月初才付費。也就是說，診所和保險機構之間的往來程序花了3個月。

        至於那次驗血，並無第三方檢查機構賬單寄來，因我已經支付過保險起付線50美元了，檢查費100%報銷。不過，保險機構後來給我寄了兩張單據，其中詳細載明他們是如何為我報銷的。單據顯示，檢查機構共要價203美元，給保險機構的折扣卻高達158美元，保險機構實際付費45美元(詳見表2)。這樣的折扣率，簡直可以說是“漫天要價、就地還錢”了。一次檢查而有兩張單據，我猜測是部分檢驗項目內容該機構自己不能直接做，需要送到別的實驗室，因此單獨收費。由於不是第三方檢查機構直接寄來的賬單，未能確切知道保險機構滯後多長時間才付費。

二 醫療價格機製

        曬完賬單，我們可以發現美國醫療價格機製的一些特點。

        第一，醫療機構服務項目、價格(要價)並不直接公開，醫療機構與保險機構之間討價還價確定最終費用，折扣率因項目而不同、因機構而不同。去過國內醫院尤其是公立醫院的人都知道，國內在價格公開上倒是比美國做得好，醫院牆壁或電子顯示屏上會明明白白表示有哪些收費項目、收費多少。在美國診所裏，卻沒有這些。當然，如果你要“打破砂鍋問到底”，人家也會告訴你。為什麼會這樣呢?你也許會想到：我們以公立醫院為主，政府要求公示公立醫院價格，很自然。但是，超市大都是民營的啊，為什麼不論中外，超市都明碼標價呢?筆者以為，更重要的原因當是：美國以商業醫療保險為主，而且保險報銷了大部分費用，這樣醫療服務買、賣雙方都有一定的市場勢力，價格形成機製主要依靠討價還價;任何一家醫療機構，對有不同市場勢力的保險機構或自費患者，會收取不同的費用，價格歧視很普遍。在此情形下，政府強製明碼標價，意義不大;醫療機構也沒有動力主動公開自己在各種診療項目上的要價。從前述賬單我們還可以看到，討價還價的結果，保險機構從診所拿到的折扣比較小(大概為七折)，但從第三方檢查機構拿到的折扣比較大(接近二折)。

        第二，醫生診費高、“醫檢分開”/“醫藥分開”，診所不負責所有檢查項目，診所與第三方檢查機構、藥品銷售機構分別收費。診費高到什麼程度呢?前文賬單已經揭示，一次普通診療，診費就達180美元，打折後也有120美元左右，折合成人民幣700元以上;如果是第一次去某個診所，費用可能更高。即使扣除中美收入水平的差異，這個價格也是足夠高的。有這樣高的診費，醫生可以很體麵的躋身高收入階層，不必靠多開藥、多做檢查掙錢，“醫檢分開”/“醫藥分開”就是很自然的事情了。寫到這裏，或有哂笑：收了500多美元(325+180)診費，折合人民幣3000多塊，其實醫生也沒幹什麼呀，聊聊病情、開個檢查單子，最後什麼事兒也沒有，這不冤大頭?要在國內，輿論還不斥之為“黑心診所”?其實要害恰恰在這裏。衛生經濟學中有個著名的命題——“供給誘導需求”，說患者缺乏疾病診療所需的知識，醫生可能利用信息優勢牟利。為此要有一係列的製度安排，規避醫生道德風險，比如“醫檢分開”/“醫藥分開”、足夠高的診費等。如果診費還不及停車費，能保醫生如實告訴我其實病情沒什麼大不了?醫生不會給我多開藥、多開檢查單子?(關於這個問題的理論解釋，參見拙作《價格管製與過度醫療》，載於《世界經濟》2013年第1期。)

        第三，先看病後付費。整個就醫過程，醫生、護士都沒有和我談錢的事，我甚至不清楚會涉及哪些收費項目、費用多少。事後好幾個月才收到支付賬單。這樣，無論醫生醫術如何，整個就醫體驗還不錯，當時討論的、要考慮的，都是病情相關的事。當然，剛到診所注冊時，需要出示社會安全碼(SSN)、醫療保險卡，並填寫帳單寄送地址。但對於賬單寄送地址的真偽，診所其實是沒法核驗的，這裏的關鍵有幾點。一是保險支付了大部分費用，即使最終患者賴賬，醫療機構的損失也不是那麼大。二是醫療機構與保險機構要經過討價還價才能確定最終費用，討價還價的標的，不是保險應付的那部分，而是整體醫療費用，保險機構實際上也是在幫患者討價還價。因此在就診時，診所是無法確定患者個人究竟要支付多少的。三是社會安全碼在確保個人信譽機製上發揮了重要作用，能保證絕大部分患者不會賴帳(詳見拙作：《外部性、權利界定與個人征信市場》，《經濟學家茶座》總第71輯)。

三 內在邏輯

        上文羅列了美國醫療價格機製的三個特點。多年研究醫改，其實不看醫療賬單，從書本上也能知道這些特點。但老實說，隻有親身經曆、仔細看了這份具體的醫療賬單之後，我才真切體會到美國醫療價格機製的內在邏輯。三個特點，根本點隻是第一條——自由議價，這也是市場經濟的精髓。

        比如說診費高。其實在國內，學術界早就詬病體現醫生技術價值的診費偏低，藥品和檢查費用偏高;我還專門查過，國家發改委(原國家計委)政策文件裏也早就提出要提高診費、調整醫療價格結構，都提了二十多年了，一直沒有實現。為什麼?前述醫療賬單也許可給我們一些啟示。單看醫療機構要價，做一次檢查，第三方檢查機構要價共約200美元，甚至略高於診所的普通診費要價180美元。但是，從和同一家保險機構討價還價的結果我們可以看到：180美元診費最終打了七折，收120美元左右;200美元檢查費竟打了二折，僅收40多美元。這背後反映的是醫生與檢查機構相差懸殊的討價還價力量。高診費應高到什麼程度、能高到什麼程度，完全是市場均衡的結果。

        再說先看病後付費。我國很多地區的社會醫療保險已實現實時結算，患者不需要墊付保險機構應付的份額，但為什麼需要在醫院/診所當場繳納自付費用，不能事後付費呢?我們的個人信譽機製還不健全，保險總體報銷比例也不高，如果事後付費，賴賬可能比較多，這是客觀原因，但關鍵可能還是議價機製。我國社會醫療保險機構與醫療機構實際上也會討價還價，但雙方討價還價的標的和美國不同。舉個例子說，假設某種服務項目醫療機構“要價”(或政府定價)100元，保險報銷比例70%，個人自付比例30%。國內社會醫療保險機構與醫療機構如果討價還價，標的是那70元保險應付部分，保險機構實際支付多少;而個人自付部分30元，不包括在雙方討價還價的範圍。(當然實際的情形可能更複雜，比如在總額預付情況下雙方是打包就特定醫院所有醫保患者、所有項目的醫保支付總額討價還價。)實時結算情況下患者當場支付，技術上是可行的。而在美國，同樣情況下，醫療保險機構與醫療機構是就100元標的討價還價。比如最後結果是打八折，折後費用80元，則患者實際需自付24元。可見在美國，醫保患者就醫時是不清楚最終要自付多少的，當場付費在技術上並不可行。完全自費患者就沒有這個問題。我去過的那家診所和第三方檢查機構都有POS機，工作人員告訴我，如果沒有任何保險、完全自費，非急診情況下我是需要當場付費的。