脊柱側彎(scoliosis)，又稱脊柱側凸，是脊柱某段因某種原因在額狀麵向左或右偏離，中段彎曲為主要表現的疾病。這種脊柱畸形可以發生於任何年齡，但兒童和青少年多見。手術矯正是防止脊柱側彎繼續發展的主要治療方法。但該手術操作複雜，耗時較長，且創傷較大，術後疼痛劇烈。嚴重損害患兒的身心健康，導致出院延遲。

        研究發現，患兒對疼痛可能比成人更為敏感，積極有效的術後鎮痛，可以消除患兒疼痛和情緒緊張，有利於患者早期下床活動，促進胃腸道功能恢複，使其舒適地度過圍手術期。但是，目前大量鎮痛藥物的說明書上並不建議用於患兒，造成麻醉醫師在用藥和鎮痛安全性上的諸多顧慮。為改善對兒童術後疼痛的認識，提高兒童脊柱手術後鎮痛的安全性，減少麻醉醫師顧慮，本文對近年來兒童脊柱側彎手術後鎮痛的方式和鎮痛藥物的研究予以綜述。

1.藥理學基礎

        兒童由於還處在生長發育的階段，鎮痛藥物的藥動學和藥效學會隨著年齡的增長而變化。新生兒由於體內肝酶係統尚未健全，故其清除率低於兒童和成年人。相反，2～6歲兒童的藥物清除能力比成年人高。例如，成人服用嗎啡緩釋劑一天2次，而兒童就需要一天3次。此外，藥物代謝酶的基因多態性也可增強或減弱藥物的鎮痛效果。

        Jimenez等發現，拉丁裔兒童使用嗎啡進行鎮痛發生嘔吐和便秘的嚴重程度比非拉丁裔兒童高。2014年Raja等提出了OCT1和ABCC3的基因型可能影響嗎啡在兒童體內的藥代動力學。兒童的腎血流量、腎小球濾過和腎小管分泌均低於成人。許多鎮痛藥物，如阿片類、非甾體抗炎藥(NonsteroidalAnti-inflammatoryDrugs,NSAIDs)等都是經過腎髒排泄，故要注意藥物劑量和給藥間期的調整。

        研究提示，每6小時或8小時給予兒童0.5mg/kg或1mg/kg酮咯酸，可能不引起藥物蓄積。與成人相比，兒童的血漿藥物結合蛋白濃度較低，包括α1-酸性糖蛋白和白蛋白。藥物在兒童的血漿中將會出現更高的遊離濃度，使得藥物作用增強和/毒性增強。NSAIDs的蛋白結合率高，但與成人相比，兒童短期使用NSAIDs，其不良反應發生率低，且短期使用的耐受性好。

2.疼痛評估

        由於患兒的情感、發育、認知以及表達能力的差異，難以準確和可靠地進行疼痛的評估。目前，疼痛評估包括：①客觀的行為學和生理學評估;②主觀的自我描述;③特殊患兒。疼痛評估是一個比評估疼痛更廣泛的概念，要考慮到患兒的認知、生理、感覺、行為、情感、社會文化和環境因素。醫護人員在選擇疼痛評估方法時，要考慮到疼痛評估必須適合患兒的發育階段、疾病情況、手術和醫療過程以及醫療環境。

3.常用鎮痛方式

        (1)硬膜外給藥

        硬膜外鎮痛具有鎮痛效果好，惡心、便秘和皮膚瘙癢的不良反應較少等特點，已被應用於小兒手術後鎮痛。但在脊柱側彎矯正術的應用比較有限。有研究指出，硬膜外自控鎮痛(patientcontrolledepiduralanalgesia,PCEA)的鎮痛效果優於靜脈自控鎮痛(patientcontrolledintravenousanalgesia,PCIA)。Saudan等對行脊柱手術的患兒，術後給予硬膜外自控鎮痛，采用布比卡因0.0625%，芬太尼1μg/ml，可樂定0.6μg/ml，泵注速率為0.2ml•(kg•h-1)，可提供很好的鎮痛效果。

        Taenzer等的一項薈萃分析，結果顯示青少年脊柱側彎矯正術後采用硬膜外局麻藥聯合靜脈注射阿片類藥物進行鎮痛有利於患者疼痛控製，減少不良反應，未發生呼吸抑製或延遲住院時間。硬膜外單導管和雙導管都能有效地提高小兒脊柱側彎矯正術後的鎮痛效果。但也有一些研究表明，硬膜外雙導管的鎮痛優越性比硬膜外單導管強。

        Rullander等在一項前瞻性試驗中，將特發性脊柱側彎的青少年隨機分配到硬膜外單導管、硬膜外雙導管和靜脈患者自控鎮痛進行鎮痛治療，結果顯示硬膜外雙導管的術後鎮痛效果最好，但是硬膜外單導管的不良反應發生比其他兩個鎮痛方式少。Saito等研究顯示，持續硬膜外輸注0.2%羅呱卡因，可以安全且有效地控製兒童脊柱側彎術後疼痛，且不需要加用可能導致呼吸抑製的阿片類藥物。硬膜外自控鎮痛被認為是安全、有效的術後鎮痛技術，可能會在小兒脊柱側彎術後鎮痛中得到廣泛應用，但不可忽視的是硬膜外鎮痛可能會產生的並發症，如效果不全或失敗、感染、穿破硬膜等。全麵的監測對提高硬膜外鎮痛的安全性有重要的意義。

        (2)鞘內注射鎮痛鞘內注射嗎啡

        在1979年第一次被報道用於鎮痛治療，一直被用於多種類型的手術的鎮痛治療，包括脊柱融合術。鞘內注射嗎啡是通過腦脊液到達作用位點發揮鎮痛作用，且不影響運動、感覺和交感反應。持續鞘內輸注嗎啡，可使蛛網膜下腔內局部藥物濃度升高，這樣能夠使患者的疼痛評分降低，同時使經全身用藥所引起的很多不良反應發生率減小。但其主要缺點是作用時間有限，最好的鎮痛效果在18～24h內。

        Tripi等做了一項鞘內注射嗎啡術後疼痛管理的回顧性研究。他們將特發性脊柱側彎的患兒分為三個劑量組，分別為無鞘內注射嗎啡、中劑量(9～19μg/kg)和高劑量(≥20μg/kg)。結果表明，鞘內注射嗎啡的劑量在9～19μg/kg能提供有效、安全的術後鎮痛且並發症少。劑量大於或等於20μg/kg，鎮痛效果持續時間延長，但是呼吸抑製和轉入兒科重症監護病房(Pediatricintensivecareunit,PICU)的發生率增加。臨床經驗表明，術前給予鞘內注射嗎啡(15μg/kg)能夠為脊柱側彎矯正術後早期提供安全且有效的鎮痛。

        (3)靜脈自控鎮痛

        靜脈自控鎮痛在臨床上得到廣泛應用，其優勢在於藥物的血藥濃度保持在一個較窄的範圍內，與間歇性注射相比，有較低的峰濃度和較高的穀濃度。因此，呼吸抑製和中樞神經係統抑製的發生率小，患者對疼痛控製的滿意度高。一項回顧性研究表明，特發性脊柱側彎患兒術後接受連續輸注嗎啡進行疼痛管理是安全、有效的方法。然而，其潛在的風險是當患兒不太清醒時，父母不恰當地激活PCIA和患兒沒有完全理解自控的概念。

        對年齡小於3歲及不能合作的患兒，可采用護士或家長控製鎮痛的方法。此種方法可能需要較高的背景輸注劑量和較長的鎖定時間。

4.鎮痛藥物

        (1)阿片類藥物

        阿片類藥物作用於μ受體，具有強大的鎮痛作用，目前主要用於中重度疼痛的治療。臨床常用的給藥途徑有皮下、口服、硬膜外、鞘內、靜脈等。但由於治療量可引起眩暈、惡心、嘔吐、便秘、皮膚瘙癢和呼吸抑製等不良反應，且反複應用易產生耐受和藥物依賴性，術後使用該類藥物時，需要適當的監護。患者自控鎮痛的給藥方式被廣泛用於臨床，且被患兒接受，主要是因為聯合應用抗組胺類藥物等預防阿片類不良反應的藥物使阿片類藥物的不良反應發生率顯著降低，同時不影響鎮痛效果。一項回顧性研究表明，PCIA中添加止吐藥，能降低術後惡心、嘔吐的發生率。

        (2)非甾體抗炎藥

        NSAIDs可用於輕度至中度的鎮痛。NSAIDs與其他鎮痛藥物聯合使用具有協同作用，特別是阿片類藥物。很多文獻報道，NSAIDs能增強鎮痛作用，具有阿片類藥物的節約效應，且可減少副作用。但是，NSAIDs通過非選擇性抑製體內前列腺素產生，在抑製炎性前列腺素發揮解熱鎮痛抗炎效應的同時，也抑製了對生理功能有重要保護作用的前列腺素，可能對血液係統(如可逆性抑製血小板功能)、消化道、腎髒和心血管等產生副作用。另外，NSAIDs用於成人可能延遲骨折愈合、脊柱融合、骨肌腱愈合和新生骨形成，也成為該類藥物應用於骨科術後鎮痛的主要顧慮。

        Cottrell等納入了多項NSAIDs對骨愈合影響的近期動物實驗和臨床研究，結果顯示NSAIDs對骨愈合都有抑製作用。但也是有證據提示，NSAIDs對骨愈合的抑製作用與給藥劑量相關。Reuben等做了一項脊柱融合術圍手術期使用高劑量的NSAIDs的回顧性研究，結果顯示低劑量的塞來昔布(200～600mg/d)或低劑量的酮洛芬(≤110mg/d)對骨愈合不產生顯著影響;相反，高劑量的酮洛芬(120～240mg/d)顯著地增加骨愈合抑製的發生率。NSAIDs可以通過可逆性抑製血小板功能，可能導致術後出血，故最好選擇在手術止血結束後再使用該類藥物。NSAIDs禁用於重症哮喘或腎髒功能障礙的患兒。

        選擇性NSAIDs選擇性作用於COX-2，不抑製COX-1，故不太可能有胃腸道反應、消化道出血等不良反應。氟比芬洛酯是選擇COX-2抑製劑，並以脂質微球為載體，具有靶向作用。同時與阿片類藥物合用，有著顯著的阿片類藥物的節約效應，可以減少阿片類藥物30%～50%的用量。氟比洛芬酯聯合阿片類藥物用於脊柱手術術後鎮痛已有大量研究，證明聯合鎮痛安全有效。但是選擇性NSAIDs在減少胃腸道不良反應的同時，可能帶來心血管係統嚴重不良反應的發生，故在應用時應密切監測是否發生不良反應。

        (3)對乙酰氨基酚

        與NSAIDs一樣，對乙酰氨基酚不抑製外周前列腺素的合成，但通過抑製環氧合酶-3(Cyclooxygenase，COX-3)來阻礙下丘腦前列腺素的合成，產生解熱和鎮痛作用。還可以減少由P物質介導的痛覺過敏;並減少一氧化氮的生成，使一氧化氮參與的，由P物質和N-甲基-D-門冬氨酸導致的脊髓痛覺過敏減少。因此，對乙酰氨基酚不具有NSAIDs類似的不良反應。對乙酰氨基酚是一個相對安全的鎮痛藥，其鎮痛效能較低，且有“天花板效應”;單獨使用可以治療輕度疼痛;聯合阿片類或NSAIDs使用可以治療中重度疼痛。

        研究證明，較高劑量的對乙酰氨基酚能降低阿片類藥物的需求量。但是過量會導致嚴重肝毒性。對乙酰氨基酚的解熱作用，能掩蓋術後早期的發熱情況。因此，臨床使用對乙酰氨基酚緩解疼痛時，要注意是否有發熱。對乙酰氨基酚的常用給藥途徑是口服和直腸。2010年，美國食品藥品監督管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)批準靜脈注射對乙酰氨基酚在美國使用。在口服給藥不能耐受時，靜脈注射對乙酰氨基酚在術後早期疼痛中有重要的鎮痛作用。

        Hiller等的一項隨機對照雙盲試驗研究表明，脊柱側彎術後的兒童和青少年給予羥考酮聯合對乙酰氨基酚，在對乙酰氨基酚的血藥濃度沒有超過中毒水平下，顯著提高鎮痛效果，但羥考酮的需求量沒有顯著下降。

        (4)曲馬多

        曲馬多是人工合成的非阿片類中樞性鎮痛藥。雖也可與阿片受體結合，但其親和力很弱，對μ受體的親和力相當於嗎啡的1/6000，對κ和δ受體的親和力僅為μ受體的1/25。同時也可以作用於去甲腎上腺素係統。阿片類作用和單胺樣作用被認為可用於治療阿片類敏感和阿片類不敏感的疼痛。曲馬多無致平滑肌痙攣和明顯呼吸抑製作用，可用於不能耐受阿片類藥物的患者。但是，曲馬多具有天花板效應，限製其用於劇烈疼痛。有文獻表明，曲馬多用於兒童術後鎮痛優於典型的阿片類藥物。文獻回顧研究顯示，與安慰劑相比，曲馬多可能提供鎮痛作用，減少解救鎮痛藥物的用量，但與阿片類藥物比較的有關證據不是很確定。

        (5)氯胺酮

        氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-asparticacidreceptor,NMDA)受體拮抗藥，與NMDA受體的苯環己呱啶位點結合而發揮鎮痛作用，也可能通過促進內源性阿片肽的釋放而發揮作用。其鎮痛作用顯著，起效快、時效短，沒有與阿片類藥物有關的惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應。案例報道，13歲接受脊柱後路融合術的女孩，術後采用嗎啡PCIA聯合低劑量的氯胺酮，其嗎啡的使用量減少。靜脈給予低劑量的氯胺酮是否輔助術後鎮痛，特別是在術後疼痛比較嚴重的骨科手術一直存在爭議。Pestieau等采用雙盲、對照試驗，評價小兒脊柱側彎術圍手術期輸注低劑量氯胺酮的有效性，結果顯示兩組的術後阿片用量和疼痛評分沒有顯著差異。氯胺酮用於圍手術期的輔助鎮痛治療，其安全性和有效性還需進一步的研究。

        (6)加巴噴丁

        加巴噴丁是一種新型抗癲癇藥物，其化學結構與抑製性神經遞質——氨基丁酸相似，該藥在治療疼痛綜合征方麵具有獨特作用。加巴噴丁口服易吸收，以原形通過腎髒排泄，不影響其他藥物的代謝，且反複給藥不會出現耐受。近年來，有研究表明，多模式鎮痛方案中加用加巴噴丁，可以減少阿片類的使用量。

        一項隨機、對照、雙盲試驗的結果顯示，圍手術期口服加巴噴丁減少脊柱融合手術後的嗎啡使用量，但沒有減少阿片類藥物的副作用。但是Mayell等的隨機對照實驗提示，術前給予特發性脊柱側彎手術的青少年患者單個劑量的加巴噴丁(600mg)，與安慰劑組相比，阿片類藥物的使用量和疼痛評分在統計學上並沒有顯著差異。因此，在脊柱側彎矯正術後疼痛控製中，聯合加巴噴丁是否能減少阿片類藥物的使用量仍存在爭議，需要未來進一步的研究和考察。

        (7)地西泮

        地西泮是長效的苯二氮䓬類鎮靜催眠藥。苯二氮䓬類的中樞作用主要與藥物加強中樞抑製性神經遞質γ-氨基丁酸(GABA)功能相關。常作為輔助鎮痛劑，治療骨骼肌肉痙攣引起的疼痛。地西泮作為後路脊柱融合術術後鎮痛輔助藥物，可以減少阿片類藥物的需求，進而減少阿片類藥物引起的惡心和嘔吐。常用的劑量為0.05～0.1mg/kg;最大劑量為每6小時5mg。

5.小結

        兒童脊柱側彎術後鎮痛的總原則是保證鎮痛效果，同時使不良反應最小化。主要的術後鎮痛技術包括：①硬膜外鎮痛;②鞘內注射鎮痛;③靜脈自控鎮痛。單個鎮痛方式往往不能提供有效的鎮痛，且出現不良反應較多。目前，聯合不同作用機製的鎮痛藥物，或不同的鎮痛方式，通過多種機製產生鎮痛作用的多模式鎮痛可達到更好的鎮痛效果，使副作用減少到最小程度。由於此優點，其被推薦應用。但是其臨床有效性和安全性需要進一步驗證。這需要驗證各種鎮痛方式和鎮痛藥物聯合應用的有效性和安全性。

        客觀的疼痛監測係統和疼痛管理協議對改善疼痛患者的生活質量至關重要。醫護人員尚需努力研究各類鎮痛藥物和鎮痛方式，結合患兒的生理心理特征以及藥物的藥動學和藥效學，不斷研究開發新的鎮痛技術和新的鎮痛藥物。