摘要

        子宮瘢痕處妊娠是一種胚胎種植於子宮瘢痕處的特殊異位妊娠，流產時易出現難以控製的大出血，甚至需切除子宮，嚴重危及患者生命。瘢痕處妊娠隨著妊娠周數的增加，大出血和需子宮切除的風險也增加。流產前行介入子宮動脈栓塞治療，可減少流產前後大出血的發生。因子宮瘢痕處妊娠大出血轉入重症監護治療病房(ICU)是一個明確的生命挽救程序。患者轉入ICU後，醫師需積極做好術後監測，警惕再次發生大出血和多髒器功能衰竭。早期鑒別和及時適當的幹預是ICU管理的關鍵。外科醫師應把握患者入住ICU的時機，同時加強與外科、介入科、麻醉科和ICU醫師的溝通協作才能提高患者的治愈率。

1. 病例介紹

        患者女，25歲，以“子宮瘢痕處妊娠行藥物流產後陰道出血1個月餘”為主訴入院。患者1個月前因宮內孕3個月在外院行藥物流產，給予米非司酮及米索前列醇藥物後陰道大出血，予輸血對症治療後轉入我院。入院後先行雙側子宮動脈造影並栓塞術，再行腹腔鏡監視下宮腔鏡子宮瘢痕處妊娠物清除並電切術，術中出血量約1500 mL，患者家屬拒絕切除子宮，遂行雙側子宮動脈結紮術。術後轉入外科重症監護治療病房(ICU)，予止血、輸血(懸浮紅細胞、血漿、冷沉澱、白蛋白)、補液、抗感染、保肝護胃及改善凝血功能等對症治療。術後觀察到腹腔引流管內持續引流出暗紅色血液約1700 mL，遂急診行腹腔鏡下全子宮切除術。術後患者病情穩定後出院。

        查體：貧血貌，麵色蒼白，結膜蒼白，雙眼瞼水腫，雙肺呼吸音清，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙下肢凹陷性水腫。

        輔助檢查：第1次手術前血常規檢查示：血紅蛋白(Hb)99 g/L;凝血功能檢查示：凝血酶原時間(PT)10.80 s，纖維蛋白原2.03 g/L。第2次手術前血常規檢查示：Hb 53 g/L;凝血功能檢查示：PT 21.50 s，纖維蛋白原0.76 g/L。第2次手術後1 d血常規檢查示：Hb 72 g/L;凝血功能檢查示：PT 10.60 s，纖維蛋白原3.37 g/L。

        入院診斷：子宮瘢痕處妊娠。

2. 病例分析

        2.1 入ICU前評估

        患者係青年女性，既往身體健康，2年前行剖宮產術，因子宮瘢痕處妊娠行藥物流產後大出血轉入我院，術前先行雙側子宮動脈造影並栓塞術，再行腹腔鏡監視下宮腔鏡子宮瘢痕處妊娠物清除並電切術。術中出血多，但患者家屬拒絕切除子宮，遂行雙側子宮動脈結紮術。術中出血1500 mL，補液2250 mL，尿量400 mL，輸注懸浮紅細胞8 U，血漿400 mL。複查Hb 110 g/L，血細胞比容(Hct)33%，術畢生命體征穩定，送ICU。

        2.2 ICU實際管理

        患者入ICU，體溫(T)36.7℃，心率(HR)100次/min，呼吸頻率(RR)17次/min，血壓(BP)112/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，尿量20 mL/h。動脈血氣分析檢查示：酸堿度(pH)7.42，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)31 mm Hg，乳酸(Lac)6.4 mmol/L，標準碳酸氫根(cHCO3st)20.7 mmol/L，堿剩餘(BE)5.5，Hb 74 g/L。給予輸血補液、應用縮宮素、抗感染、保肝等對症支持治療。術後3 h，患者出現血壓下降，心率、呼吸增快，尿量20 mL/h，腹腔引流管持續引流出大量暗紅色血性液體，Hb 70.0 g/L，PT 12.10 s，纖維蛋白原2.14 g/L。立即給予液體擴容、輸血(其中懸浮紅細胞6 U，冷沉澱10 U、白蛋白40 g)、動態監測血常規及凝血功能。術後12 h，腹腔引流管共引流出1700 mL暗紅色血性液體，Hb 53.0 g/L，PT 21.50 s，纖維蛋白原0.76 g/L。術後14 h，HR 134次/min，RR 28次/min，BP 105/66 mm Hg。尿量20 mL/h，遂急診行腹腔鏡下全子宮切除術，術中探查盆腹腔積血約900 mL。術畢返回ICU繼續給予輸注血漿1200 mL，懸浮紅細胞2 U，血小板2個治療量。急診手術後1 d複查Hb 72.0 g/L，PT 10.60 s，纖維蛋白原3.37 g/L。生命體征穩定後轉入普通病房。

        2.3 ICU實際管理分析

        2.3.1 術前評估分析

        隨著剖宮產率的增加，近年來一種剖宮產遠期並發症子宮瘢痕處妊娠的發病率也明顯增加。剖宮產術後子宮瘢痕處妊娠是一種特殊的異位妊娠，是一種少而危險的情況，該處基層菲薄，血管和結締組織增生，流產時易出現難以控製的大出血，甚至需切除子宮，嚴重危及患者生命[1]。瘢痕處妊娠隨著妊娠周數的增加，大出血和子宮切除的風險也增加。流產前行介入子宮動脈栓塞治療，可減少流產前後大出血的發生，為進一步治療提供必要條件，最大可能的保存患者生育功能[2,3]。

        2.3.2 ICU管理分析

        2.3.2.1 產科大出血術後一般管理

        本例患者為子宮瘢痕處妊娠流產術中大出血，術前已進行子宮動脈栓塞術，術中仍出現大出血，因患者年輕，家屬拒絕切除子宮，僅結紮雙側子宮動脈。需高度警惕術後再次大出血，在患者由手術室轉入ICU前，除需提前準備好搶救設備外，還需與婦產科醫師與麻醉醫師做好溝通，做好交接班，了解術中手術操作情況及麻醉監護情況[4]。

        積極做好術後監測工作，包括一般情況、心電圖、體溫、心率、呼吸、脈搏、血氧飽和度、血壓、中心靜脈壓、每小時尿量、血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、動脈血氣分析、手術切口情況、腹腔引流物性狀及量，要做到有異常情況及時發現，及時處理。本例患者術後3 h開始出現血壓下降、心率增快、呼吸增快、尿量減少、腹腔引流管持續引流出暗紅色血液、血紅蛋白持續性下降、PT明顯延長。在積極準備急診手術的同時，立即給予止血、輸血(懸浮紅細胞、血漿、冷沉澱)、膠體擴容、補充凝血因子、補充白蛋白、維持血流動力學及內環境穩定[4]。

        2.3.2.2 大出血後預防多髒器功能衰竭

        多器官功能障礙指當機體遭受嚴重感染、休克、創傷或大手術等損害24 h後順序出現兩個或兩個以上器官功能不全，受累的器官有肺、心、腎、肝、腦、胃腸道、凝血係統、代謝和免疫防禦係統等[5]。在臨床上有兩種表現形式，一是創傷和休克直接引起的速發型，又稱單相型，發生迅速，發病後很快出現肝、腎和呼吸功能障礙，在短期內或死亡，或恢複;二是創傷、休克後繼發感染所致的遲發型，又稱雙相型[6]。大出血休克時組織較長時間的低灌注導致組織缺血缺氧、代謝障礙、酸中毒和交感神經的高反應，尤其是當機體的免疫功能和單核吞噬細胞係統功能減弱時，或者是治療不當或延誤時，如在未及時糾正組織低灌注和酸堿平衡紊亂、過多過快輸液、大量輸血或過量應用鎮靜劑、麻醉劑等情況下，更易引起多器官功能衰竭[7,8]。因此一旦發生多器官功能衰竭，應迅速進行搶救，行持續心電監護，動脈血氣分析，血氧飽和度監測，凝血因子監測，肝腎功能及血電解質監測。如血氧分壓低時及時給予呼吸支持治療，必要時行氣管內插管機械通氣。行深靜脈穿刺插管放置的同時動態觀察患者心功能，若血容量不足，應加快輸血、輸液速度，血壓不宜太高，收縮壓控製在80~90 mm Hg即可。如有繼續出血，應對症止血，必要時行手術探查術。發生腎衰者可給予對症處理，必要時行持續腎髒替代治療。應在保證足夠血管內容量的同時維持內環境穩定，包括水電解質酸堿平衡，糾正血糖，應用化痰、抑酸藥物降低肺炎及應激性潰瘍發生率，還可給予抗感染、保肝、營養心肌、補充凝血因子等對症支持治療[8]。以上搶救措施單靠產科的技術力量及設施是不能實施的，產科聯合ICU共同搶救能明顯降低孕產婦病死率。