前言

        腹腔膿毒症，或繼發性腹膜炎，是世界各地許多外科醫生每天麵臨的一個挑戰。引起腹腔膿毒症的多種潛在的原因可被明確，而治療取決於感染的類型及其嚴重程度。及時診斷和正確治療對患者的預後至關重要。本綜述將著重關注腹腔膿毒症具體的外科治療，尤其是將討論近些年出現的新證據。

        腹腔膿毒症

        腹腔內感染(IAI)，是繼肺感染之後，第二個最常見的膿毒症原因。簡單的IAI很少引起伴有器官衰竭的危重疾病。相反，由胃腸道或其它空腔髒器破裂所引起的複雜的IAI(CIAI)，導致局部或彌漫性腹膜炎症，隨後發展為膿毒症。這種情況也被稱為腹腔膿毒症或繼發性腹膜炎。腹腔膿毒症可以由自發性穿孔引起，例如胃潰瘍穿孔，複雜的憩室炎(社區獲得)，或擇期腹部手術的並發症(醫源性)。對於潛在的病原菌與抗生素治療的選擇，其鑒別是至關重要的。

        由於定義和病人的特點各不相同，腹腔膿毒症的病死率在7.6%-36%之間。最近，Sartelli等人完成了兩大的研究，涵蓋了廣泛的地區，報告提示歐洲腹腔膿毒症總病死率為7.6%，全球腔膿膿毒症總病死率為10.5%。國際專家組於2016年更新了膿毒症和膿毒症休克的定義，該定義最初在1991年誕生，並於2001年首次更新。膿毒症是指宿主對感染的反應失調而引起的危及生命的器官功能障礙。器官功能障礙本身可以被看作是總序貫[膿毒症相關性]器官功能衰竭評分(即SOFA評分)≥2分的急性改變。膿毒症的一個亞組，被定義為膿毒症休克，其中循環、細胞和代謝異常導致組織氧合和灌注不足，其病死率更高。根據拯救膿毒症指南，6小時內複蘇，維持組織灌注，對於防止多器官功能衰竭和改善預後是最重要的。

        抗菌和抗真菌治療

        一旦完成培養，就立刻給予廣譜抗生素可以挽救生命。然而，首選策略取決於病人及其基礎狀態。目標治療應以培養結果為基礎，治療團隊至少每天檢查兩次。抗生素每延遲30分鍾，會使結果惡化。Wong等人的綜述表明，對於成人腹腔膿毒症，一線抗生素沒有具體的推薦，因為所有方案顯示出相等的療效。因此，具體的抗菌策略，需要考慮其它因素，如當地的指南和偏好，微生物耐藥模式，給藥的難易程度，成本以及該藥是否容易獲得。

        在世界範圍內，抗菌素耐藥性是一個日益嚴重的問題，主要是由於濫用，以及過度使用抗生素。Sawyer等人實施STOP-IT試驗，隨機入選518例腹腔內感染患者，隨機接受抗生素，對照組用到臨床症狀(發熱、白細胞增多、腸梗阻)消退後2天，而試驗組為固定的短療程的抗生素[(4±1)天]治療。平均而言，兩組顯示治療時間的差異：實驗組4天，對照組8天[絕對差為-4.0;95%可信區間：-4.7～-3.3 ]。在複合終點：即外科手術部位感染，複發腹腔內感染和死亡方麵，兩組間差異無統計學意義(絕對差為-0.5個百分點，95%可信區間：-7.0～8;P=0.92)。Kaplan-Meier曲線如圖1所示。然而，對於該試驗，衡量其結果分量的一些重要評論需給予關注。首先，考慮到患者入選的病人數，參與中心入選的病人數，每年每個中心其病人數是非常低的，暗示其研究對象具有高度選擇性。其次，入選的患者病情並不嚴重，因為其平均APACHE-II評分僅為10.1(標準差0.3)，其病死率為1%。平均住院時間僅為7天，且約有三分之一的患者得到手術引流治療。第三，隻有77.2%的患者接受了指定的治療，而其餘的患者中，兩組間的治療並無差異。最後，該試驗提前被終止，因為麵對緩慢獲益的局麵“擔心徒勞”，而這種擔心在試驗中期並沒有在協議中加以描述，從方法論的角度來看，這種分析也不可取。按照計算，其樣本量的應為1010例，但是該試驗入選病例僅占應有樣本量的39.6%患者(入選518例中，實際入選僅為400例)，真正接受了目標性實驗治療或控製治療。

        去年，基於STOP-IT試驗數據，幾篇新文章發表。這些研究發現，對於有已知的合並症危險因素(糖尿病，肥胖，或增加疾病的嚴重程度)的患者，包括腹腔內膿腫經皮穿刺引流的患者，以及出現膿毒症的患者，短療程的抗生素是安全的。最近公布的一項回顧分析也揭示，近三分之一的患者加用了萬古黴素，往往是用在更為嚴重的病人。盡管存在選擇偏移，在不利的結果方麵無實質性的差異，表明基於STOP-IT試驗數據，對腹腔膿毒症的藥物治療方麵，建議限製聯合應用萬古黴素。

        念珠菌感染引起的腹腔內膿毒症預後不良。最近的一項研究顯示，在繼發性腹膜炎患者中，有28.9%患者分離出念珠菌。Amarcand2研究，是一項來自法國的前瞻性隊列研究，研究對象為念珠菌性腹膜炎患者。該試驗比較了抗真菌治療，即經驗性治療和目標性治療的療效。在接受全身性抗念珠菌治療的279名ICU患者中，26%的患者證實確診病例，30%的患者為疑似病例，43%的患者最終確認無念珠菌性腹膜炎。兩組第28天的病死率相似(確診病例為24%和非確診病例為28%)，經驗性或目標性治療結果也類似。延遲開始全身抗真菌治療不影響危重患者的預後(SOFA≥7)，而在不嚴重的患者中，延遲治療卻增加病死率。

        上述研究和結果支持仔細而徹底的抗生素和抗真菌治療方案的重要性。有關治療方案的具體推薦意見不在本綜述討論的範圍，但可參考Sartelli等人在2016發表的文章。

        手術策略

        腹腔膿毒症患者外科治療的關鍵是控製病源。切除受影響的器官和/或修複胃腸道是消除腹腔膿毒症的關鍵步驟。多年來，多種不同的手術策略用於治療腹腔膿毒症，但是究竟選擇哪種策略，取決於外科醫生和所處的環境。一般來說，對腹腔膿毒症，三種重要的的手術方法有三種：計劃再手術(PR)，一個(計劃性)開腹(OA)，和根據需求再手術(ROD)。

        計劃再手術策略，是指外科醫生通常每36-48 h對腹腔再次評估，直到確認沒有腹膜炎。OA策略，是指有意不讓筋膜接近或筋膜不可能接近。前兩種策略與ROD策略相比，後者是指最初處於關腹狀態，一旦病情惡化或腹部病變可能缺乏改善的情況下，再次給病人實施手術。

        直到2007，計劃再手術是一個普遍執行的策略。當RELAP試驗結果發表，觀念有了改變。在這項研究中，232例嚴重腹膜炎患者隨機分入PR組和ROD組。一級終點是在12個月隨訪期間的死亡和/或與腹膜炎相關的致殘。ROD組中，總計42%的患者進行了再手術，PR組94%的患者實施了再次手術。兩組中一級複合終點無顯著差別(ROD 57%vs PR 65%，P=0.25)。然而，ROD策略大大減少了再次手術、醫療資源消耗、醫療花費，以及ICU停留時間和住院時間。同年，Robledo等發表了一項RCT研究，共納入40例嚴重腹膜炎患者，隨機分為OA組和ROD組。該研究中途終止，因為OA組死亡風險增加了2倍(相對危險度為1.83倍，死亡比值比為2.85倍)。

        不幸的是，按需再手術(ROD)策略的獲益結果並沒有得到公認，一些外科醫生仍然執行計劃再手術(PR)策略。可能的解釋是，外科醫生對病源控製可能沒有自信，因此推遲閉合腹腔。對於這種方案， “計劃再手術策略是為了外科醫生而不是為病人” ，是特別合適的描述。三分之二的再手術患者，並無陽性發現。更明確地說，如果衡量(短期)並發症風險低，長期並發症的風險存在時，按需再手術(ROD)是絕對的首選策略。不加選擇再次剖腹探查術所應用的另一種策略是損傷控製手術策略(DCS)。該技術來源於創傷護理，也用於腹腔膿毒症患者。DCS是指對生理失代償期的創傷患者實施分期手術。在第一次剖腹手術，隻執行必要的和有限的手術(即吻合受損腸道或腹腔內填塞止血)，當患者血流動力學穩定後，再進行重建手術。DCS源自創傷外科，在腹腔膿毒症患者中，通常被稱為快速病源控製剖腹探查術(RSCL)。DCS適用於有致死三聯征(低溫、酸中毒、凝血功能障礙)的創傷患者。最近Becher等發表的一項回顧性研究，評估這一策略是否也適用於非創傷患者。結果，該研究發現並沒有生存優勢。然而，在乳酸升高、pH值≤7.25、年齡≥70歲、及男性患者中，執行RSCL策略可減少術前存在的嚴重膿毒症或膿毒症休克患者的病死率。仍然還需要有前瞻性試驗來驗證這些參數。一項分三組且相互匹配的隊列研究比較了DCS在腹腔內膿毒症(RSCL)、穿透傷以及鈍性創傷中的應用，並使用人口統計學和生理數據進行傾向性評分。結果發現，實施快速病源控製剖腹探查術(RSCL)的患者初步的筋膜愈合率最低，而明確的閉合時間增加[相對風險(RR)：1.8;1.3-2.2;P<0.03]。接受RSCL策略治療的患者，腹腔內並發症和病死率更高。這些結果強烈支持這樣一種理念，腹部創傷和腹腔膿毒症需要的治療策略不同。對腹腔膿毒症的患者，沒有令人信服的證據證明DCS或RSCL是有益的。因此，我們建議，快速的、毫不拖延解決方案，以達到關閉腹腔，不提倡“打一下就跑”的手術策略。如果患者存在血流動力學不穩定，擔心吻合口漏存在，選擇一側腸造口術或考慮不吻合。

        預測哪些患者需要ROD仍然具有挑戰性。基於RELAP研究，一項研究旨在評價不同的評分係統，並發現任何廣泛使用的評分係統在治療決策中均不具有臨床價值。一個新的預測模型開發，對最近69例患者進行了驗證，以及161例患者進行了評估。該模型顯示合理的精確度(AUC或ROC：0.79)。在臨床實踐中，對於進展中的膿毒症，低分顯示出良好的陰性預測值。

        有些外科醫生害怕腹腔間室綜合征(ACS)，因此選擇故意讓腹腔開放。在我們看來，為了預防ACS，不是一次性關腹，而是延遲關腹是不正確的。在充足的容量複蘇(血管活性劑，膠體複蘇和限製晶體液)腸水腫可減輕，器官灌注將得以保持。如果需要，腹腔積液可以通過經皮導管引流清除。根據這些理念，ACS是一種少見的腹腔膿毒症的並發症，因此，故意開放腹部是沒有道理的。對於ACS的治療來說，開放腹腔通常是不可避免的。

        然而，約10%的腹腔膿毒症患者，由於過度的內髒水腫，一次性關腹是不可能的。然而，為了避免髒器損害和增加延遲閉合的機會，臨時關閉腹腔(TAC)是需要的，以便避免損害腹腔內容物，以及避免筋膜回縮。TAC技術多種多樣，結局各不相同。在這些技術中，腸外瘺的風險(ECF)是相當多的，雖然不是所有病例都會出現。最近Atema等發表的一項係統回顧和薈萃分析，描述了不同的TAC技術的結果，包括負壓傷口治療(NPWT)，NPWT技術聯合持續網眼介導的筋膜牽引，動態保留縫線，網眼嵌入，Bogota袋、拉鏈、疏鬆填充、Wittman補片。該綜述包括78項(其中隻有一個為RCT研究)的開腹案例研究，在4358例患者中，≥50%患者存在非創傷源性腹膜炎。NPWT聯合持續網眼介導的筋膜牽引效果最好，總的關腹率達到73.1%，總的病死率20%，總的致瘺率僅5.7%。該技術，網眼隻是暫時的，如圖2所示，在最後的筋膜關閉時會去除。如果開腹是不可避免的(由於內髒水腫)，TAC技術被運用，強烈建議按步驟盡早關閉筋膜，因為這樣結局更好。陳等的係統回顧和薈萃分析顯示，對於非創傷患者，與延遲筋膜閉合相比，早期筋膜閉合患者病死率顯著降低，[比值比：0.53;95%可信區間：0.40–0.70 ]，術後並發症顯著減少(比值比：0.68;95%可信區間：0.52–0.90)。最近的兩項研究證實了這一結論。Smith 等研究表明，最終決定關腹延遲超過8天的患者，90天隨訪死亡風險超過2倍(RR：2.15;1.2 - 3.5;P<0.002)。Loftus等進行了一項回顧性隊列研究，以開腹和NPWT作為TAC技術的治療策略，比較創傷和腹腔內膿毒症兩組患者，結果顯示出院時創傷患者組筋膜閉合率更高(90 %vs 76%)。此外，對於創傷和非創傷患者，預測筋膜閉合因素不同。對於腹腔膿毒症患者，48h內再手術患者，筋膜閉合成功的相關性好，可能因為筋膜閉合本身就是再手術計劃的一部分，而≥3個診斷或剖腹探查術的患者，筋膜閉合失敗相關性更好。

        麵對不可避免的開腹患者，一項潛在的新穎的策略是，使用非交聯的生物補片。生物網眼在汙染(橋接)疝修補方麵顯示出潛能。但是，其用在急性事件方麵的研究還缺乏。潛在的優勢是能夠彌合筋膜間隙，從而關閉腹腔，而不需要短期、額外的閉合手術(橋接技術)。使用這種技術，腹部可以立刻閉合，不需要額外的手術，正如大多數TAC技術一樣。最後但卻是同等重要的是，由於非交聯生物網眼補片具有強大的筋膜牽引特性，在腹腔內生物網眼(加固技術)的基礎上，增加了一次性筋膜閉合機會。雖然使用生物網眼的初始成本可能看起來很高，但成功的早期筋膜閉合可防止許多並發症，以及防止隨之而來的開腹可能產生的花費，或者防止需要反複進行負壓治療所需要的花費。

        腹腔灌洗的作用

        (腹腔鏡)腹腔灌洗(PL)被視作是一種很有前途的病源控製策略，因其可替代切除策略而得以推薦。然而，已完成的大多數的研究，是針對Hinchey分類III–IV階段的憩室炎患者，且報道存在爭議。最近Angenete等人的一項RCT研究，即DILALA試驗，評價了化膿性腹膜炎(Hinchey III)接受腹腔鏡腹腔灌洗(LPL)或結腸切除或吻合口(Hartmann’s手術)的近期療效(12周)。與Hartmann手術相比，腹腔鏡灌洗治療後的致殘率和病死率並沒有顯著性差異。然而，LPL手術操作時間更短，患者在恢複單元停留時間更短，以及住院時間更短。CATRY等一項前瞻性觀察性研究，共納入LPL治療的40例穿孔憩室炎的患者，其腹腔內感染控製不充分風險更高，需要行Hartmann’s手術高達25%。這些結果與近期發表的RCT研究結果相一致。荷蘭LOLA/LADIES試驗比較了在Hinchey分類III / IV階段憩室炎的患者LPL手術和Hartmann手術的結果。由於LPL手術後30天或院內聯合的主要致殘率和病死率更高，(39%vs 8 %;OR：2.74;95% CI：1.03–7.27;p=0.0427)，該試驗被提前終止。因此，作者得出結論，在治療化膿性穿孔的憩室炎方麵，LPL手術治療並不優於乙狀結腸切除手術治療。SCANDIV試驗，一項隨機臨床試驗，在2015年發表。它納入199例患者，隨機分為 LPL手術組或結腸切除手術組，觀察哪種方式更優越。初步結果，術後90天內嚴重並發症(Clavien-Dindo 評分>Ⅲa)，LPL手術組和結腸切除手術組分別為(30.7 %vs26.0 %)[差異4.7 %(95 % 可信區間 : -7.9 % vs 17.0 %，p=0.53]。兩組病死率沒有差別(13.9 %vs11.5 %)， [差異2.4 %(95 % CI：-7.2 %vs-11.9%;p=0.67)]。然而，LPL手術組再手術率顯著增高[占15/74(20.3%)],而結腸切除手術組該比例更低。[占4/70(5.7%);差異14.6 %，95 % 可信區間：3.5 %-25.6 %);p=0.01]。另外，4例LPL手術組的乙狀結腸癌患者資料缺失。這些結果不支持LPL手術策略用於穿孔的憩室炎的治療。

        切除和一期吻合術可能更加安全和更加有效，但尚需等待一個更有說服力的試驗，即LADIES試驗的部分結果。它將對切除同時一期吻合術與Hartmann手術進行比較，其效果尚需拭目以待。到目前為止，現有的證據不讚成LPL手術治療策略。然而，DILALA試驗長期結局以及LAPLAND試驗結題仍然令人期待。

        結論

        腹腔膿毒症的處理需要多學科的參與。腹腔膿毒症患者，病源控製後關腹，無其它(經皮)選擇時，一旦病人病情惡化，再次開腹是首選的策略。尚無令人信服的證據表明，損害控製手術對腹腔膿毒症患者有益，但這種方法違背了盡可能關腹的原則。因過度的內髒水腫或因存在腹腔間室綜合征需要重新開腹，關腹不可能時，負壓治療聯合持續網眼介導的筋膜牽引顯示出最好的結果。