頸腰疼痛作為最常見的慢性疼痛，在人類的發病率可高達54%～80%。硬膜外腔激素注射(Epiduralsteroidinjection,ESI)，指的是將糖皮質激素注射入硬膜外腔隙，屬於一種極為常用的頸腰疼痛治療手段。

        近年來，ESI應用呈增長趨勢，比如，美國Medicare醫保(聯邦政府管理的65歲以上老年人醫療保險)顯示，2011年ESI達2.3百萬人次，治療率為4.8%，而2000年治療率僅為2.1%。ESI證據主要集中在有效性方麵，而安全性證據極少。報道的不良反應均輕微、短暫。但是，零散的病例報道顯示ESI具有災難性中樞神經係統損害風險，包括5例腰段注射的病例報道，分別是采用X線或CT引導經椎間孔ESI導致截癱2例、CT引導腰2神經根注射引發脊髓缺血性截癱1例、X線引導腰2神經根注射引發橫貫性脊髓炎1例、和X線引導經椎間孔ESI導致脊髓缺血性截癱1例。

        頸段注射嚴重不良事件的病例報道有8例，分別是X線引導經椎間孔ESI導致小腦缺血和腦幹嵌頓疝1例、X線引導C6神經根阻滯導致頸髓缺血性四肢癱1例、X線引導經椎板間ESI引發四肢癱1例、X線引導經椎間孔ESI引起大麵積小腦缺血梗死1例、X線引導C1~2小關節阻滯引起脊髓後動脈缺血梗死1例、C5~6左椎旁激素注射引起C2~3頸髓前部缺血並死亡1例、CT引導經椎間孔ESI引起小腦和腦幹缺血梗死1例、和X線引導經椎板間ESI引發大麵積腦幹和丘腦梗死1例。

        後續研究顯示，頸段ESI出現了脊髓損傷，可能因為鎮靜過深、無X線引導和造影;經椎間孔途徑注射倍他米鬆、甲潑尼鬆和曲安奈德三種“顆粒性”激素，都有並發脊髓截斷性梗死的可能性，其可能的機製是顆粒激素誤入神經根伴行動脈，再通過交通動脈進入、堵塞脊髓前動脈;另一個機製是，顆粒性激素通過穿刺針損傷的或者直接刺中的動脈血管，進入了脊髓前動脈。該動脈血管主要指的是頸段的頸升動脈(發自甲狀腺下動脈)和頸胸交接處的頸深動脈(發自助頸幹動脈)，穿過椎間孔，參與、組成脊髓前動脈，而其穿過椎間孔的行程具有穿刺針損傷或者直接刺中的風險。

        顆粒性激素進入細小的脊髓前動脈，便可造成後者堵塞，導致脊髓梗死。“非顆粒性”激素，即地塞米鬆注射液，曾引起短暫的失明和短暫的下肢癱等不良事件;美國曾因醋酸甲潑尼鬆汙染，引起多例真菌性腦膜炎並發症。

        2009年11月，美國麻省總醫院JamesRathmell醫師，也是美國麻醉學委員會主席，就經椎間孔途徑硬膜外激素注射的神經係統災難性風險，致信聯邦食品藥品管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)。FDA隨即啟動ESI評估，回顧了FDA的不良事件上報係統、所有發表文獻和相關法院案例，發現硬膜外腔注射激素，主要有倍他米鬆、地塞米鬆、氫化可的鬆、甲潑尼鬆和曲安奈德等五個可注射激素藥物，都屬於非適應證應用;相關嚴重不良事件包括卒中、截癱、四肢癱、脊髓梗死和死亡等，共有131例(含18個報道病例)，其中蛛網膜炎達41例。

        需要再次指出的是，所有這些神經係統災難性不良事件都與“顆粒性”激素有關，而“非顆粒性”激素不良反應均持續時間短暫且具有可逆性。根據前述評估，FDA下屬機構成立了一個非官方的、由具備硬膜外腔激素注射學術背景的專家和醫師構成的工作組，以分析神經係統損害風險和預防並發症。該工作組獨立地製定了一套降低ESI災難性神經損傷風險的臨床考量，發布於美國麻醉醫師協會(theAmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)2013年會。

        2014年4月FDA發布監管規定，要求所有糖皮質激素注射液均要安全警示，內容包括“報道顯示：激素硬膜外腔注射，可引起嚴重神經係統不良事件，甚至致死”，和“硬膜外腔注射糖皮質激素的有效性和安全性並不明確，糖皮質激素亦無硬膜外腔注射適應證”。隨後，美國多個疼痛相關協會和一個國際脊柱介入協會聯合組成“多協會疼痛工作組”，對前述專家意見進行修訂。然而，因理念差異，美國介入疼痛醫師協會退出了多協會疼痛工作組，並在其官方期刊PainPhysician多次刊文，挑戰FDA決策依據，指責多協會疼痛工作組循證不足。

        不僅如此，該協會還向FDA遞交了一封1040位執業疼痛醫師簽名的請願書，要求修改安全警示和放棄多協會疼痛工作組的建議。多協會疼痛工作組的建議共有17項內容，由其組成的十四個專業協會共同修訂和投票表決，2015年5月發表於麻醉學(Anesthesiology)期刊。

        同時，美國醫學會期刊(TheJournaloftheAmericanMedicalAssociation,JAMA)扼要發表相關工作進展，著重介紹了多協會疼痛工作組7項關鍵性建議：①頸段和腰段經椎板間ESI均應影像引導，根據需要使用前後位、側位和斜位影像，以及造影;②頸段和腰段經椎間孔ESI均應在實時影像或數字減影(DigitalSubtractionAngiography,DSA)血管造影之後，方可注射藥物;③頸段經椎板間穿刺點應在C7-T1，不應高於C6-7水平;④頸段經椎板間穿刺，先要影像證實穿刺水平具有充分的硬膜外腔空間;⑤“顆粒性”激素不應用於頸段經椎間孔ESI;⑥腰段經椎間孔ESI應先采用“非顆粒”激素，即地塞米鬆;⑦腰段椎間孔，比頸段寬大，在“非顆粒”激素效果短暫的情況下，可以注射小顆粒激素，如倍它米鬆或曲安奈德等。

        2014年11月，FDA為ESI相關神經係統災難性不良事件風險召開了一個外部專家谘詢委員會會議。谘詢委員會內部分歧明顯，有的委員要求從嚴監管，甚至直接禁止ESI;有的委員認為警示過於寬泛，應具體為特定的介入入路、脊椎階段、激素種類和配伍等;很多委員關注頸段經椎間孔途徑注射“顆粒性”激素相關風險，建議FDA將其列為禁忌;還有委員建議FDA應置身事外，把相關爭論留給脊柱介入治療相關專科業內自行選擇。後來，會議對是否標示禁忌的警告投票表決，結果是15票讚成、7票反對和1票棄權，投讚成票的15位委員大多認為，應禁忌頸段椎間孔途徑注射“顆粒性”激素。

        最終，FDA結合谘詢委員會議的意見，綜合分析，認為目前的證據不支持對頸段椎間孔途徑注射“顆粒性”激素設禁忌或額外警示。針對很多專家認為“顆粒性”激素具有嚴重不良事件的高風險，FDA認為，既有證據極為有限，難以支持“非顆粒”激素的安全優勢，假如額外警示標示“顆粒性”激素，則該警示將淪為“非顆粒”激素的激勵。2015年11月，FDA官方發文新英格蘭醫學期刊(NewEnglandJournalofMedicine,NEJM)，表示維持2014年4月安全警示的監管規定，不增加ESI警示，對於頸段椎間孔途徑注射“顆粒性”激素也不設禁忌或額外警示。

        同時，FDA給美國介入疼痛醫師協會回信，否決了後者修改安全警示的訴求，還指出FDA隻促進而不幹預多協會疼痛工作組的工作。目前看來，一方麵，ESI對根性疼痛至少具有一定的短期療效，仍是可用的頸腰疼痛治療手段。另一方麵，ESI對椎管狹窄所致腰腿痛可能無效，甚至沒有短期效果。這說明ESI效果可能取決於疾病選擇，篩選出恰當的獲益人群將是下一步的臨床任務。

        FDA對糖皮質激素注射液的安全警示監管，無疑會減少ESI治療應用。事實上，美國健保數據顯示，65歲以下患者接受“非顆粒”激素經椎間孔途徑ESI的比例，在FDA啟動ESI嚴重不良事件風險評估的2009年為5%，至2013年該比例已經上升到15%，說明業內已經著手控製“顆粒性”激素經椎間孔途徑給藥的風險。

        綜上所述，既有的證據尚未能明確ESI這種極為常用治療手段的有效性和安全性。ESI有效性證據傾向於支持對根性神經痛具有一定的短期療效，而對椎管狹窄所致腰腿痛可能並無有益效果。ESI安全性證據主要包括零散的病例報道和FDA的不良事件上報係統，顯示了ESI的神經係統災難性不良事件風險。多協會疼痛工作組的建議，應該有助於減少ESI中樞神經係統災難性不良事件，極有可能演化為業內標準。

        事實上，我們近期交流發現，美國同行已經在遵循該建議。這無疑值得國內同行們重視、參考，甚至遵循。當然，相對於ESI廣泛應用的病例數量，神經係統災難性不良事件發生率極低，確切發生率仍有待於大樣本的人群研究，方能明確。ESI短期和長期效果的可能取決於疾病選擇，仍有待於脊柱介入治療相關專科進一步研究和篩選。