病史

        65歲男性，因"間斷胸悶、氣短1年加重伴雙下肢水腫、乏力6月"於2012年11月8日入院。

        現病史

        患者於1年前感冒後出現胸悶、活動後氣短，伴咳嗽、咳痰，於當地醫院行胸片檢查示雙側胸腔積液，住院予藥物治療(具體不詳)後好轉。此後，患者逐漸出現乏力、體力下降，伴聲音嘶啞，未診治。6月前出現快走後胸悶、氣短，休息後緩解，伴雙下肢水腫，自覺走路不穩，乏力明顯，伴足部一過性刺痛。就診於當地醫院，行超聲心動圖示"雙房增大，室壁增厚，心肌病變，二尖瓣、三尖瓣中度反流，肺動脈高壓，肺動脈瓣反流，心包積液，左室舒張功能不全"，考慮"心肌病"。給予靜脈輸液治療(具體用藥不詳)，症狀無明顯改善。為進一步診治入我院。

        既往史

        否認冠心病、高血壓、糖尿病病史，便秘5年，飲酒10年，白酒300g/d，戒酒1年。否認食物及藥物過敏史。

        體格檢查

        體溫37.0℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓90/60 mmHg(立位)， 92/65 mmHg(臥位)，神清語利，精神可，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染、出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大，雙眼球結膜少量血絲，伸舌居中，舌體不大，口唇無紫紺，頸靜脈充盈，肝頸靜脈反流征陰性，雙側甲狀腺未觸及腫大，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及幹濕囉音，心界不大，心律齊，心率80次/分，各瓣膜聽診區未聞及早搏、病理性雜音和額外心音，未聞及心包摩擦音，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區叩痛陰性，腸鳴音3次/分，雙下肢輕度可凹性水腫。

        實驗室檢查

        血常規

        白細胞(WBC)6.06×109/L ，中性粒細胞(N)49.9%，紅細胞(RBC)4.61×1012/L ，血紅蛋白(HGB)139 g/L，紅細胞壓積(HCT)42.2%，血小板(PLT)263×109/L。

        尿常規

        U-PRO 3+，餘陰性。24h尿蛋白定量1944 mg/dl。

        生化檢查

        丙氨酸氨基轉移酶(ALT)52.0 U/L，穀草轉氨酶(AST)36.0 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)186.8 U/L，肌酸激酶(CK)122.6 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)18.3 U/L，白蛋白(ALB)38.5 U/L，血糖(Glu)7.19 mmol/L，尿素氮(BUN)8.4 mmol/L，肌酐(Cr)65.1 μmol/L，尿酸(UA)497.0 μmol/L，甘油三酯(TG)1.32 mmol/L，總膽固醇(CHO)4.20 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.86 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)1.00 mmol/L，血鈉145.0 mmol/L，血鉀4.18 mmol/L，血氯105.0 mmol/L。

        免疫球蛋白(外院)：κ-輕鏈 1.62 g/L，γ-輕鏈 0.895 g/L，IgG 6.72 g/L，餘正常範圍。

        B型尿鈉肽(BNP)375 pg/ml。

        甲狀腺功能正常。

        輔助檢查

        心電圖

        竇性心律，肢體導聯低電壓，V1～V3導聯R波遞增不良，V1～V2導聯異常Q波

        胸片

        心影增大，心包積液不除外;兩肺紋理稍重，右側肺門影增大，考慮血管影。

        超聲心動圖

        雙房增大，室壁增厚(左室側壁厚15 mm，左室下壁厚14～15 mm，左室後壁厚15 mm，室間隔厚13～14 mm，右室前壁厚9 mm，右室側壁厚8 mm)，回聲增粗，二尖瓣、三尖瓣少量反流，心包積液(少量)，左室射血分數(LVEF)48%及舒張功能減低，右心功能減低。考慮心肌病(繼發性限製型心肌病?肥厚型心肌病?)，請結合臨床

        動態心電圖(Holter)

        竇性心律，陣發一度房室傳導阻滯(AVB)，二度AVB I型，偶發室性期前收縮，形態三種，偶見成對發生，ST-T段改變。

        腹部超聲

        脾大，右腎囊腫。

        下肢血管超聲

        雙側下肢動脈硬化伴多發斑塊形成，雙側下肢靜脈未見明顯異常。

        腰椎計算機X線攝影(CR)

        腰椎正側位：腰椎退行性改變;腰3椎體輕度楔形改變;腰1～2、腰2～3、腰4～5椎間盤變性可能。

        肌電圖

        雙下肢神經源性損害。

        心髒核磁

        考慮為澱粉樣變心肌病。

        腹壁脂肪組織病理

        剛果紅染色陰性。

        診斷

        澱粉樣變病。

        鑒別診斷

        患者老年男性，既往長期大量飲酒史，以"間斷胸悶、氣短1年加重伴雙下肢水腫、乏力6月"入院，查體：雙眼球結膜少量血絲，頸靜脈充盈，心肺腹無陽性體征，雙下肢輕度可凹性水腫，結合患者入院心電圖：竇性心律，肢體導聯低電壓V1～V3導聯R波遞增不良，V1～V2導聯異常Q波，BNP增高，考慮慢性右心衰竭，病因考慮心肌病，結合超聲心動圖結果，需考慮繼發性限製型心肌病?肥厚型心肌病?酒精性心肌病?

        診療經過

        該患者表現為慢性右心衰竭，入院後給予利尿、改善心肌代謝、對症等治療。患者胸悶、氣短、下肢水腫緩解，但仍訴雙下肢乏力，有足部一過性刺痛，行下肢血管超聲提示雙側下肢動脈硬化伴多發斑塊形成，雙側下肢靜脈未見明顯異常，未提示下肢動脈狹窄或閉塞，腰椎CR提示腰椎退行性改變，腰3椎體輕度楔形改變，腰1-2、腰2-3、腰4-5椎間盤變性可能，該患者否認糖尿病史，入院化驗未發現血糖異常，排除糖尿病周圍神經病變，進一步行下肢肌電圖提示雙下肢神經源性損害。

        補充查體：額紋對稱，鼻唇溝無變淺，口角無偏斜，吞咽正常，雙上肢感覺未見異常，雙下肢淺感覺、深感覺、複合感覺未見明顯異常，跟膝脛試驗陰性，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力5-級，四肢肌張力正常，腱反射存在，病理反射未引出，考慮下肢神經病變。

        該患者否認腎髒病史，否認高血壓、高脂血症，否認血尿，腹部超聲未發現腎髒彌漫性病變或腎髒縮小等，大量蛋白尿原因有待進一步明確。該患者還有聲音嘶啞，雙眼球結膜少量血絲，病因不明。綜合分析已有的檢查結果，患者同時存在心髒、腎髒、神經等多係統表現，不能用單一的心肌病來解釋，不排除某種全身性疾病可能。因患者以右心衰竭為主，應考慮到浸潤性心肌病可能，故進一步行心髒核磁檢查，結果提示澱粉樣變心肌病。心內膜心肌活檢是診斷澱粉樣變心肌病的金標準，由於取材困難、操作風險大，臨床較少應用，且該患者同時存在多髒器受損，不宜首選心內膜心肌活檢。為此，進一步行免疫固定電泳、腹壁脂肪組織活檢加以驗證，但該患者腹壁脂肪組織病理提示剛果紅染色陰性。查閱國內外文獻，腹壁脂肪組織剛果紅染色陰性也不能排除澱粉樣變。可進一步行舌肌、直腸黏膜、心肌病理檢查等。

        討論

        澱粉樣變指一組全身多髒器內由於交織的蛋白纖維沉積所引起的疾病，多有神經、腎髒、心髒的受累。包括原發性、繼發性、家族性、退行性四類。該患者一般有廣泛心肌浸潤，早期表現為限製型心肌病，主要表現為舒張功能障礙，右心衰竭，包括肝大、水腫、頸靜脈怒張，隨著病情進展，出現左心衰竭的症狀，勞力性呼吸困難等。約10%的患者最初表現為體位性低血壓，此外，還可出現各種心律失常。心電圖異常包括Q波、廣泛導聯低電壓、各種心律失常。超聲心動圖可見心室壁和室間隔增厚，室壁內點狀強回聲，心腔變小，心房擴張。心內膜心肌活檢可確診。美國紐約心髒病協會製定了澱粉樣變心肌病的診斷標準，包括：1.有下列情況之一：心髒增大，心室充盈障礙，房性心律失常，傳導阻滯，QRS-T低電壓;2.在皮膚、肌肉、神經、齒齦、直腸黏膜或心肌活體組織切片上有澱粉樣物質存在。

        本病缺乏特異治療。藥物治療常選擇小劑量利尿劑和血管擴張劑，但應注意擴血管藥可引起直立綜合征。地高辛可控製心律失常，但易增加毒性和敏感性，故相對禁忌。β受體阻滯劑對該患者無效。起搏器對心律失常短期有效。

        該患者表現為右心衰竭的臨床表現，而既往無基礎心髒病史，心電圖示竇性心律，肢體導聯低電壓 V1～V3導聯R波遞增不良，V1～V2導聯異常Q波，超聲心動圖示室壁彌漫不均勻增厚、回聲增粗、心房增大、心功能減低，均與該病相符。此外，患者表現有足部刺痛、下肢乏力等神經損害的表現;大量蛋白尿反映腎髒受損。患者同時存在心髒、腎髒、神經多係統受累，考慮為全身性疾病，結合心髒核磁結果，可診斷澱粉樣變。

        經驗教訓

        澱粉樣變的病理診斷取材部位有舌、齒齦、心肌、神經、腹壁脂肪、直腸黏膜等，如果剛果紅染色陽性且偏光顯微鏡下呈蘋果綠雙折射光，即可診斷澱粉樣變。一些學者認為舌肌取材的診斷陽性率較高。對於該例患者，我們在病理檢查中選取腹壁脂肪，而未選取舌肌，未能從病理角度進一步證實診斷。

        另外，未行進一步檢查，如除外惡性腫瘤、多發性骨髓瘤、其它自身免疫性疾病等，未能對該患者進行臨床分型。

        對於臨床初診為心肌病的患者，臨床醫生應考慮到浸潤性心肌病(以澱粉樣變心肌病最為常見)的可能性，特別是合並心室肥厚者，心內膜心肌活檢結果可以確診，心髒核磁檢查也是較好的檢查方法之一。此外，以下線索高度提示澱粉樣變心肌病的可能性。

        1. 患者存在心力衰竭同時合並其它髒器受累，不能簡單地用某一疾病解釋。

        2. 左室壁均勻肥厚伴室壁活動彌漫性減低。

        3. 心電圖示病理性Q波，而冠脈造影除外冠脈血管病變者。