患者為94歲女性，患有輕度癡呆，外周血管疾病和2型糖尿病，在完成下呼吸道感染(A3型流感病毒)的抗病毒治療後出院。四天後患者再次入院，診斷繼發性肺炎和菌血症(甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌，從血液中分離而不是肺部或痰樣本)。根據診療指南，她開始靜脈注射 鄰氯青黴素(Cloxacillin，每6小時2克)。患者無腹瀉，嘔吐，呼吸肌無力或麻痹性腸梗阻。入院時，她的溫度為38°C，血壓141/70 mm Hg，呼吸頻率為24次/分鍾，心率為114次/ min，外周血氧飽和度為94%。胸部檢查心音正常，右肺基底撚發音。她的腹部柔軟無抵抗。患者體重43 kg(體重指數16 kg / m2)。

        到第五天，她的呼吸參數有所改善，但出現極度倦怠伴難治性低鉀血症，盡管持續經口及胃腸補充。

        患者每日按時服用阿司匹林100毫克和奧美拉唑20毫克，各每日1次;甲苯磺丁脲，每次250毫克，每日兩次。 除了靜脈替換之外，她每天開始600毫克緩釋氯化鉀。

        她的血紅蛋白水平為134 g / L(115-150 g / L)，白細胞計數為13×109 / L(4-10)，C反應蛋白332 mg / L，尿素11.2 mmol / L(2.8-7.7)，肌酐 95umol / L(50-90)，預計腎小球濾過率> 60，血鈉130mmol / L(135-145)，血4.4mmol / L(3.5-5.3)(注：原文如此)，葡萄糖20mmol / L(3.1-7.8) 糖化血紅蛋白6.9%。 QTc為537 msc，胸片顯示右下肺浸潤陰影。

        問題

        1. 對難治性低鉀血症患者，下一步您將監測何種電解質(以及血鉀)?

        2.如果其他電解質水平的血清水平正常，您下一步如何調查該患者低鉀血症的原因?

        3.該患者低鉀血症的最可能原因是什麼?

        答案

        1. 對難治性低鉀血症患者，下一步您將監測何種電解質(以及血鉀)?

        簡要答案

        需要在難治性低鉀血症患者中檢查血清鎂水平，以確保充分補充。

        討論

        鉀離子是由管腔的鉀通道調控，由連接管和皮質集合管的細胞分泌入腎小管內。該過程被細胞內鎂抑製，因此低鎂血症及相應的細胞內鎂例子濃度降低的降低就造成鉀的排泌增加。

        2.如果其他電解質水平的血清水平正常，您下一步如何調查該患者低鉀血症的原因?

        簡要答案

        當低鉀血症的原因不清楚時，首先要通過測量尿排泄鉀排泄量或尿鉀-肌酐比值評估鉀損失是由胃腸道還是腎髒損失引起的;接下來，評估影響鉀穩態的酸堿狀態。

        討論

        低鉀血症的常見原因包括

        由於患者口服和腸胃外補充劑，鉀攝入量下降

        跨細胞鉀轉移，常由胰島素，β腎上腺素能活性增加的藥物和血細胞生成增加引起

        經上、下消化道丟失

        尿鉀丟失，通常由利尿劑，鹽皮質激素活性增加和不可吸收的陰離子引起。不常見的原因包括腎小管性酸中毒和鹽消耗腎病。

        如果(例如本例情況下)，尿鉀喪失是可能的原因，請考慮

        尿鉀排泄評估 - 患者鉀排泄量為54 mmol / L(正常5-15)，尿鉀-肌酐比為16.8(正常上限：1.5 mEq / mmol肌酐)。 24小時尿液收集是最準確的評估方法，但在緊急情況下是不切實際的，此時可考慮尿鉀測定或尿鉀-肌酐比

        酸堿狀態評估，需考慮：

        代謝性酸中毒而尿鉀較低，提示瀉藥濫用或絨毛狀腺瘤引起的下消化道損失

        代謝性酸中毒合並尿鉀增加，最常見於糖尿病酮症酸中毒或1型(遠端)或2型(近端)腎小管性酸中毒

        代謝性堿中毒合並尿鉀過高提示可能是由於隱瞞性嘔吐

        代謝性堿中毒與尿鉀過高還可能以下兩者之一：

        血壓正常：由利尿劑，嘔吐或Gitelman 或Bartter綜合征引起。在這種情況下，尿氯濃度的測量通常是有幫助的(在Gitelman 或Bartter綜合征中是正常的，利尿劑則高或低兼可)，或

        高血壓：因潛在高血壓，腎血管疾病或原發性鹽皮質激素過多(康氏綜合征)而隱匿性使用利尿治療。

        3.該患者低鉀血症的最可能原因是什麼?

        簡短答案

        鄰氯青黴素。在沒有藥物或其他可追求的原因情況，這個坑爹的藥物造成尿鉀增加的原因通常是由於鹽皮質激素活性增加或鈉和水的遠端轉運增加有關，尤其是合用不可吸收的陰離子(青黴素)而非氯化物。

        討論

        Naranjo概率評分(問卷調查，用於確定藥物不良反應實際由藥物引起的可能性，而非其他因素)表明由鄰氯青黴素是引起該患者低鉀血症的“可能”原因.質子泵抑製劑也可造成低鉀血症，但本例患者的評分為0。

        據信青黴素通過兩種不同的機製引起低鉀血症：

        青黴素為皮質集合管中不可吸收的陰離子。這導致管腔內負電荷增加，鈉重吸收增加，從而導致鉀排泌增加.已知這是所有青黴素都具有的靜點效應。

        鄰氯青黴素每克含有2.1mmol鈉，輸注可導致集合管流速增加及經大型的鉀通道的尿鉀排泌增加從而產生溶質性利尿。如果患者同時存在欠液則通過醛固酮分泌增加及遠端氯化物轉運的下降造成排鉀增加。醛固酮通過增加Na-K-ATP酶泵的活性和細胞膜對鉀的通透性來增加鉀分泌。大多數靜脈注射青黴素是鈉鹽。因此這些效果適用於其他青黴素，如鄰氯青黴素，氟氯西林和呱拉西林。

        以上影響更多地出現在接受高劑量靜注患者中，而非口服青黴素者。

        接受高劑量青黴素治療的低體重指數患者有發生嚴重低鉀血症的風險。因此，有必要降低劑量或換用合適的抗生素。

        患者結局

        在第九天，鄰氯青黴素更換為頭孢唑啉2克，每天3次，治療持續5天，換藥24h後血鉀恢複。 然而嚴重倦怠和周身無力延緩了患者的康複。 如果能夠更早的發現低鉀血症並給予糾正，則其整體功能的恢複可能早於四周。