普通外科

NEJM:胃癌胸片病例,看胃癌分型與治療

作者:佚名 來源:醫脈通 日期:2017-05-02
導讀

NEJM:胃癌胸片病例,看胃癌分型與治療

關鍵字: 胃癌

而胃腺癌則是胃癌的一種,是由胃腺體細胞惡變而來。胃腺癌的發生率占胃惡性腫瘤的95%。

病例簡介

患者男,90歲,主訴雙腿漸行性水腫1個月,並多次出現低血糖相關的頭暈和乏力。

檢查中,觸診發現可捫及的無觸痛上腹部腫塊。胸部平片顯示,胃內部及右側膈肌以下結腸段有一不規則不透明圓形物體。(圖1)

▲圖1

上消化道內鏡檢查顯示賁門下區出現的、彌漫侵蝕的外生性腫物。(圖2)

▲圖2

組織學特征與高分級低分化胃腺癌相一致。病人確診為晚期胃癌。

他接受治療以減輕症狀,最終在5個月後死亡。

知識分享

胃癌分型

◆按組織學分型:腺癌(95%);淋巴瘤、鱗狀細胞癌、良性腫瘤、平滑肌肉瘤及其他(5%)。

◆按分化程度分型:高分化型(1級);中分化型(2級);低分化型(3級);極低分化型(4級)。

◆Lauren分型:腸型腺癌: 預後較好,胃癌高發區好發;彌漫型腺癌: 預後不良, 胃癌低發區好發;混合型腺癌: 腫瘤表現出腸型和彌漫型的特征。

胃癌化療

靶向治療的不斷進步使胃癌全身治療不再是單純的化療,2015年NCCN指南開始廢棄“化療”或“係統化療”的說法全部替代為“係統治療”,以兼顧化療和靶向治療。

但與2015年版胃癌NCCN指南相比,2016版指南在晚期係統化療方案的推薦上,將一線化療方案減為2個兩藥方案,三藥化療方案全部降級為其他方案。

▲圖3

無論是哪一版指南,都在一線治療中說明:兩藥化療與三藥化療相比,毒性更低。而三藥細胞毒方案適用於身體狀態良好,有條件經常評估治療毒性的患者。或許是出於安全性考慮,將三藥方案降級。

2016NCCN指南晚期胃癌係統治療中,除了一線三藥化療方案全部降級為「其他」備選外,原來的多西他賽+伊立替康不再推薦。其餘包括二線在內的方案基本未做明顯調整。

▲圖4

氟尿嘧啶類聯合鉑類一直是權威指南公認的一線化療首選方案。

在2016NCCN指南中,靜脈滴注5-Fu和口服卡培他濱在不影響療效的前提下可互換使用,一線首選方案是以氟尿嘧啶類和鉑類為基礎的方案:FP/XP(1類);FOLFOX/XELOX(2A類)。

2016ESMO指南中,推薦鉑類和氟尿嘧啶類的兩藥聯合化療方案,是否需要三藥聯合仍存在爭議,必需考慮合並症,器官功能以及身體狀態。

在2011年我國《胃癌診療規範》中,兩藥方案包括:一般為氟尿嘧啶和鉑類聯合化療。三藥方案適用於體力狀況好的晚期胃癌患者。單藥化療適用於體力狀態差、高齡患者。

▲圖5 晚期胃癌一線化療方案(兩藥/三藥)OS獲益相似

MCF:絲裂黴素+順鉑+5-Fu

CF:順鉑+5-Fu

DCF:多西他賽+順鉑+5-Fu

ECF:表阿黴素+順鉑+5-Fu

ECX:表阿黴素+順鉑+卡培他濱

EOF:表阿黴素+奧沙利鉑+5-Fu

EOX:表阿黴素+奧沙利鉑+卡培他濱

XP:卡培他濱+順鉑

FP:5-Fu+順鉑

FOLFIRI:5-Fu+亞葉酸鈣+伊立替康

胃癌靶向治療

晚期胃癌的靶向治療雖然曆經坎坷,但已經取得部分成果。其中HER2陽性晚期胃癌一線方案:曲妥珠單抗+FP(1類)。而二線方案中也可采用靶向治療,如雷莫蘆單抗、雷莫蘆單抗+紫杉醇(1類)。

▲圖6

ToGA(Trastuzumab for Gastric Cancer)試驗的成功,開啟了晚期胃癌靶向治療的大門。基於ToGA研究,NCCN指南將曲妥珠單抗聯合方案(曲妥珠單抗聯合化療)作為HER2陽性晚期胃癌一線選擇。

原始出處:

Jorge L.Polo. Gastric Cancer in Chest Radiograph.N Engl J Med 2017; 376:73.

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