肇始於2009年的神木醫改，因推行極具話題性的“全民免費醫療”而成為社會各界關注的焦點。為了探查神木的改革路徑、成效及示範意義，中國社會科學院公共政策研究中心的研究團隊在2010年前後多次赴神木調研。其時，神木醫改大幕拉開一年有餘，各項製度設計經過初期探索已臻完善，補償性醫療需求基本得到釋放，政策效果初步顯現，可謂神木醫改的“黃金時期”。通過調研我們發現，這場名為“免費醫療”的改革，實質是讓基本醫療保險製度成為改革的真正抓手，同時，讓醫保製度得以真正發揮作用的，還有不可回避的醫療機構市場化之路。

        改革一年以來，神木基層服務能力不斷提升，患者轉外就診情況極少，縣內住院費用實際補償率始終維持在80%以上，已經基本實現了新醫改方案提出的走向全民醫保的目標。此時再次回顧神木的改革經驗，更加強化了我們的如下認識：醫療服務供給方的市場化格局，是走向全民醫保的必由之路，因此，試圖僅靠加大財政投入或強化醫保付費者職能來解決看病難、看病貴，注定是不現實的。

        一.神木醫改成效

        通俗來講，如果民眾生病後在離家較近的醫院即可接受治療，而無需轉外就醫，就可以說看病不難;而對於實際發生的醫療費用，如果自付負擔較輕，大部分都由醫保承擔，則說明看病不貴。在這兩方麵神木醫改都交出了令人滿意的答卷。2009至2010年，神木的百人住院率約為11%，與同期全國城鎮職工平均百人住院率基本持平。由於保障水平較高，所以一般認為城鎮職工這一群體不存在該就醫未就醫的問題，相近的住院率說明神木民眾的就醫需求也基本能得到滿足。同時，這三年神木的縣內住院率始終保持在90%以上，反映出神木本地的醫療服務能力已經能較好地滿足需求。另一方麵，2009至2010年神木縣內住院費用的實際補償率維持在85%左右，在這一補償水平下，患者自付負擔已經很輕。因此可以說，神木解決了看病難、看病貴的問題，民眾享有比較充分的醫療保障，實現了國家在新醫改方案中提出的“基本醫療保障製度全麵覆蓋城鄉居民”的目標。

        二.需方：“免費醫療”的付費者

        神木的“免費醫療”，實質是全民醫療保險，以參保繳費為受益前提。之所以稱為“免費”，是因為政府補貼和實際補償率較高。以2009年為例，神木城鄉居民人均籌資額為480元，個人隻繳費10元，其餘部分全部由財政補貼，城鎮職工和公務員按照城鎮職工醫療保險的要求繳費。發生住院費用後，參保者隻承擔起付線以下部分，其餘合規費用全部由醫保報銷。所以“免費醫療”的本質是財政補貼高、保障水平充分的全民醫療保險製度。

        神木的“免費醫療”主要覆蓋門診、慢性病和住院三類費用。參保者每人每年享有100元的門診定額，可在定點醫院和藥店就醫買藥。慢性病經過資格認定後，可享受年度限額報銷的待遇。住院費用則采用帶有一定自付率的報銷製度。

        談及“免費”，關鍵在於如何控製“小病大看”造成的資源浪費。對患者來說，看病“便宜”之後，很可能濫用醫療資源;對醫療服務機構來說，原先的大處方、大檢查或許因為患者有自付壓力而遭遇一些阻力，一旦“免費”，這些阻力也基本消失了。為了控製可能出現的醫療費用上漲，神木醫保作為“免費醫療”的付費者做出了一些有益的嚐試。

        第一，針對需方可能出現的道德風險，首先是設置了縣內住院起付線，縣鄉兩級分別為400元和200元，起付線以下仍需患者自付。其次是限定轉外就醫範圍，神木選擇了16家醫院作為縣外定點醫療機構。最後，提高縣外就診自付比率。縣外就醫的起付線定為3000元，而且起付線以上的合規費用，醫保僅報銷70%。

        第二，針對供方可能出現的道德風險，神木的做法主要是改革醫保付費機製，綜合使用按病種付費、按均次住院費用限額付費等多種付費方式。首先，針對分娩、白內障手術等診斷明確、費用範圍相對固定的病種實行單病種定額付費，限定每種疾病的包幹標準、個人自付金額和醫保償付金額。如果實際治療費用超出包幹標準，超出部分由醫院自行承擔。此外，對於糖尿病、高血壓等慢性病，采取了年度限額報銷的辦法。其次，對於普通住院，神木采用按均次住院費用限額付費的方式。醫保部門為不同醫院製定了有差別的人均限額，醫保機構按照住院人次和人均定額與醫院進行結算。這些付費方式扭轉了按項目付費下醫院做大成本的動機。

        當然，神木現有的付費製度還有改進空間。最緊要的問題是解決限額付費製度下醫院推諉病人的情況。由於醫院接診重病患者造成的費用超支將由自己承擔，醫生普遍傾向於推走重病人，留下輕病人。截至我們調研時(2010年)，神木7%左右的縣外就醫人次所花費的住院費用已經占到總住院費用的40%左右，消耗了大約1/3的醫保報銷資金。其中原因，除轉外就醫普遍病情較重這一客觀事實外，應該還與按均次費用限額付費下醫院推諉重病患者密切相關。縣外就醫費用高漲的問題如果不能解決，將成為威脅神木模式的最大隱患。門診限額消費的製度也對患者產生了負麵激勵。患者每年隻有100元的限額，超支後全部自付。但如果改成住院，除了400元的起付線外，再無其他費用。對一些病情來說，顯然住院更“劃算”。

        另外，付費製度缺陷誘使醫生過度醫療的問題也不容忽視。如在實施“免費醫療”之前，縣醫院的剖宮產率隻有13%，而在實施當年這一數字就飆升至41%。截至我們調研時，剖宮產率更達到了46%。快速大幅上漲不可能是由醫學因素導致的，唯一合理的解釋是醫保製定的剖宮產限額存在很大的“利潤空間”，給了醫生誘導病人選擇剖宮產的動機。

        三.供方：“免費醫療”的基石

        醫保切實發揮管控醫療行為和醫療費用的功能，是支撐“免費醫療”的重要原因，而市場化程度較高的醫療服務市場則是醫保發揮功能的基本保障。在“免費醫療”實施之前，神木已經形成了以民營醫院為主體的醫療服務市場，全縣隻有縣醫院一家公立醫院。2010年，神木的縣級醫院發展為15家，床位數超過了1300張，唯一公立性質的縣醫院隻有400張病床。

        醫保部門作為付費者，主要的職能有：一，為參保者選擇最具“性價比”的醫療機構;二，規範、約束定點醫療機構行為，和控製醫療費用。在公立醫院壟斷醫療服務市場的情況下，這兩項工作都不可能真正落到實處。道理顯而易見：從民眾的角度來說，在全民醫保的背景下，如果壟斷了當地八成左右業務量的幾家甚至一家醫院沒有定點資質，勢必給就診帶來極大不便。從醫療機構的角度來說，沒有了醫保支付，醫院將受到嚴重影響，醫院國有資產的保值增值和人員的生存發展更無從談起。這些因素決定了醫保部門在定點機構的選擇上並沒有很大空間，公立醫院天然地獲得了永久性的醫保定點資質。沒有了終極處罰——取消定點資質，醫保機構對醫院也不可能形成有效約束，不論設計如何精致的付費方式都意義不大。這也就是為什麼如果沒有供方市場化，單方麵提高報銷水平，必定導致醫藥費用快速上漲，政府投入效果難以真正惠及民眾。

        市場化程度較高的醫療服務市場不僅保障了醫保職能的發揮，還擴大了消費者的選擇權，增進了社會福利。競爭帶來服務質量和效率的提高，這一點對於醫療行業同樣適用，患者可以享受到比公立壟斷格局下更為優質的服務。同時，患者還可以用腳投票，選擇真正具有“性價比”的服務機構。需要特別說明的是，選擇和競爭被譽為政府幹預市場的“無形之手”，通過選擇和競爭提升公共服務質量，是上世紀90年代以來世界主要國家公共服務改革的核心內容之一。神木醫改順應了這一趨勢。

        具體到神木而言，這種市場格局，首先是節約了寶貴的財政資源，進入醫療衛生領域的社會資源已經能基本滿足民眾的就醫需求，政府可以將財政資金用於提高醫保的籌資水平和保障水平，進一步減輕民眾就醫負擔。神木政府衛生投入中，大約70%的資金都用於“補需方”。其次，醫保的話語權增強，能對醫療機構進行有效製約。神木一家醫院就曾因連續三個月超出醫保製定的均次費用標準而被取消醫保資質。第三，降低了神木的醫療費用。醫保付費改革隻是引導醫院自發控費的一種方式，實際上醫療行為的專業性和個體性決定了最有效的控費方式是醫療機構之間的競爭。因此，這種市場格局奠定了神木“免費醫療”的基礎。

        四.神木醫改啟示

        強化公共財政在醫療衛生領域的責任，是醫改以來各方已經達成的共識，但就錢應該花在哪和怎麼花而言，至今仍有分歧。神木改革的成效說明，“落實政府在公共醫療衛生中的責任”並不一定需要舉辦公立醫院，神木全縣隻有一家公立醫院，但依然解決了民眾看病難看病貴的問題。我們很難說實現了90%以上縣內住院，80%以上的縣內住院補償率的神木醫改不是公益性的。雖然沒有舉辦公立醫院，但政府的責任並沒有弱化，而是以籌資的形式投向服務需求方。醫保部門作為參保者的代理人，通過付費方式改革，有效地控製了醫療費用上漲，提高了醫保資金的使用效率，基本實現了委托人的利益。最後，也是我們認為神木探索的核心意義：是市場化的醫療服務供給格局扭轉了醫保機構被動買單的局麵。從這個意義上說，神木作為先行者，為那些依然設置行政壁壘，強化公立醫院壟斷地位的地區走向全民醫保，指明了方向。