骨膜反應的定義

        骨膜反應(periosteal reaction)又稱骨膜增生(periosteal proliferation)，是因骨膜受刺激，骨膜內層成骨細胞活動增加所引起的骨質增生，通常表示有病變存在。在組織學上，可見骨膜內層成骨細胞增多，由新生的骨小梁。骨膜反應的原因?骨膜反應不是特異的，常見於炎症、腫瘤、外傷、骨膜下出血等，也可見於正常生長發育階段。

        骨膜的生理和病理

        骨膜包繞在骨外麵，由外層(纖維層)和內層(細胞層)組成。成人靜止狀態骨膜以纖維層為主，細胞成分少，但在兒童生長發育期間或各種病變刺激時，骨膜較厚，兩層分層明顯。 正常骨膜不斷進行著成骨與吸收過程，在生長期骨形成超過吸收，所以骨幹不斷增粗。到成人期，成骨與吸收達到平衡，老年期吸收超過成骨，出現骨疏鬆。 在病理狀態下成骨或吸收作用可以重新被激活或加劇。正骨膜反應為新生骨附加於骨幹表麵骨幹增粗，形成多種形式骨膜反應，而負骨膜反應(骨膜下骨吸收)使骨變細，如甲旁亢。

        骨膜反應的分類

        1.連續型骨膜反應 可為實性，單層，層狀或平行針狀。因此這些反應是附加於原來皮質上，而不是替代。骨皮質存在不能除外有不同程度的腫瘤由髓腔穿透骨膜反應。實際上層狀和平行針狀骨膜反應常伴有腫瘤穿透。 1.1.單層骨膜反應：為一層新生骨，開始為一淡的致密線與骨皮質相隔1-2mm，是良性病變的標誌。尤其是粗糙或厚時，常見於早期骨折愈合、急性骨髓炎、嗜酸性肉芽腫，有時可見於腫瘤，偶爾發生在惡性病變如Ewing，s瘤。 1.2.多層狀骨膜反應：是皮質外同軸心多層新生骨所致，呈“蔥皮樣”(onion skin)，在兩層之間可有腫瘤(富含細胞的肉瘤(cellular bone sarcoma)，尤其是Ewing氏瘤、骨肉瘤)，X線平片上見到的新生骨之間的透亮帶開始為疏鬆結締組織，有明顯擴張血管，後期才有腫瘤占據。還可見於如骨髓炎、兒童嗜酸性肉芽腫、疲勞骨折、骨性關節病、梅毒;也可以是正常骨發育的暫時性特點。在非腫瘤病變是由於主動充血引起的皮質過分鬆化(Tunneling)， 1.3.致密型骨膜反應：表現為骨皮質增厚，是良性、慢性的標誌，代表連續多層新生骨附加於骨皮質表麵，常被認為是皮質增厚，由髓腔、骨皮質或軟組織慢性病變引起。致密型骨膜反應代表著單一的致密層或多層緊密疊加的新骨融合。不間斷的骨膜反應表明病變是慢性生長的，通常是帶有惰性的良性過程。

        致密型骨膜反應有若幹種：致密扶壁狀(solid buttress)，見於動脈瘤樣骨囊腫和軟骨黏液樣纖維瘤;致密光滑或橢圓層狀骨膜反應多見於骨樣骨瘤和成骨細胞瘤;波浪狀骨膜反應為實性骨膜反應的一種，見於低毒性感染、病程長的靜脈曲張、慢性淋巴水腫、肺性骨關節病、骨膜炎、慢性骨炎，腫瘤少見。CT對致密型骨膜反應鑒別有較大的意義。 骨膜反應需要形成骨化才能被x線平片顯示，時間在發病後10天~3周，CT和MRI的作用主要在於病變的分期，CT比x線平片密度分辨力高，所以顯示皮質病灶及骨膜反應較好，CT能顯示早期的骨膜反應，還能顯示骨膜反應的改變，在骨樣骨瘤的診斷和治療中有一定的作用。 MRI軟組織對比分辨力高，對腫瘤的範圍和分期很有作用，皮質旁病灶MRI比CT更易顯示，雖然MRI一般不用於骨腫瘤的初始診斷，但MRI能夠清楚顯示骨膜反應的類型，在所有序列都表現為線樣低信號。尤其早期未骨化的骨膜反應在MRI顯示更好。有學者通過動物實驗報道，骨髓炎產生的骨膜反應，MRI能夠100%顯示，平片及CT顯示率分別為78%和74%，他們描述了MRI顯示早期骨膜反應的“暈”狀表現，表現為T2WI皮質低信號，周圍有高信號環。組織學上高信號區為骨膜下沒有骨化的纖維或肉芽組織。MRI在顯示高度惡性骨肉瘤的骨膜反應滲透和擴展到臨近軟組織有特別的作用。 1.4.平行針狀骨膜反應：提示比實性和層狀骨膜反應更快擴展過程，表現為垂直於皮質，豎毛狀均勻一致，細絨毛狀，或為長細線狀影。從中間向兩端其長度逐漸變短，可見於尤文氏瘤和地中海貧血，良性腫瘤少見。 2 中斷型骨膜反應 骨腫瘤破壞骨皮質擴展到骨膜反應x線可以顯示。如果腫瘤通過擴大的Volkmans管和Haversion管浸潤，X線常顯示骨皮質完整。當腫瘤位於骨膜反應的軟組織內時，兩種機製使骨膜反應形成減少，一是腫瘤占據使新生骨無形成空間;二是腫瘤壓力引起破骨細胞吸收。通過這兩種機理，形成骨膜反應中斷。中斷型骨膜反應常見於肉瘤。

        2.1.楔形(三角形)實性骨膜反應：為一楔形實性反應骨，在緩慢增大骨病灶的外麵，楔形骨膜反應下麵的骨皮質無破壞，而超過骨膜反應範圍的骨皮質完全消失。可有或無骨包殼形成。組織學檢查表明，有些楔形骨膜反應原來為層狀骨膜反應，新生骨間纖維血管組織通過骨母細胞填充形成實性楔形骨膜反應。楔形骨膜反應可見於骨包殼的外側緣，或實性骨膜反應中央破壞所致。後者應注意良性病變惡變可能，如軟骨瘤或囊腫。

        2.2.中斷的層狀骨膜反應：原來為連續層狀骨膜反應，由於腫瘤侵人而破壞中斷，常見於惡性腫瘤。良性病變見於小兒嗜酸性肉芽腫。

        2.3.中斷的針狀骨膜反應：針狀骨膜反應中央侵犯破壞可形成中斷針狀骨膜反應即在腫塊旁形成楔形針狀反應骨，而更常見的為皮質外腫塊外麵局限性反應性針狀骨膜反應集聚。這楔形反應骨就象填入骨幹與腫塊間的空隙。可見於實性或囊性髓內良惡性腫瘤或完全表麵的病變，如骨旁肉瘤。常為骨外軟組織腫塊迅速發展的標誌。

        2.4.日光放射型骨膜反應：常為惡性骨樣組織，僅部分為反應骨，每一條致密針狀骨膜反應粗細不一，排列方向從髓內某一點為圓心向四周放射狀排列。組織學上每一根骨針為反應骨和腫瘤或兩者混合，在骨肉瘤兩個骨針之間透亮區為骨腫瘤細胞和細胞基質占據，基質常為軟骨性和肌性，越靠近骨皮質，其密度越高，在骨皮質反應骨與腫瘤相混，形成最早。連續係列x光片觀察可見骨針從骨皮質向皮質外腫塊不斷骨化，不能誤認為是腫瘤深部反應骨形成。皮質外腫塊逐漸變為致密，日光放射狀骨膜反應可以消失，日光放射狀骨膜反應高度提示骨肉瘤。但不是特征性，因為其他腫瘤如成骨轉移和血管瘤也能見到，偶有骨母細胞瘤出現的報道。

        2.5.Codman三角：為腫瘤上下兩端套袖樣反應骨，X線上為骨幹兩側三角形骨膜反應，表示病變已侵犯骨膜下皮質外。多數情況下為惡性腫瘤突破皮質，侵入軟組織，偶可見於急性骨髓炎和骨膜下血腫。 3.混合型骨膜反應 混合型骨膜反應，為前述各種骨膜反應的轉化和混合存在。在一個慢性骨病變表麵出現骨膜反應(除外病理骨折)常提示活性增加，同樣在一個病灶同時出現慢性和生長快的骨膜反應常提示生長加快，如良性病變惡變。常見於骨肉瘤，良惡性腫瘤骨折或感染也可導致

        骨膜反應小結

        1.像骨破壞的類型一樣，骨膜反應的類型亦可表明病變的生物學活性。單憑骨膜反應不能做為定性診斷的依據。 2.骨膜反應不是特異的，但其表現對疾病的定性很有幫助。在診斷疾病時要結合部位、邊緣、基質類型等加以考慮。 3. 骨膜反應有連續型、中斷型和混合型3種。 4. 單層骨膜反應是良性病變的標誌。 5. 致密型骨膜反應表現為骨皮質增厚，是良性、慢性的標誌。 6. 間斷性骨膜反應常見於原發的惡性腫瘤。 7. 骨轉移瘤很少出現骨膜反應。

        8. 骨膜反應需要形成骨化才能被x線平片顯示，時間在發病後10天~3周;CT比x線平片密度分辨力高，所以顯示皮質病灶及骨膜反應較好，能顯示早期的骨膜反應;MRI軟組織對比分辨力高，對腫瘤的範圍和分期很有作用，皮質旁病灶MRI比CT更易顯示。