《新英格蘭醫學雜誌》6月26日發表的兩項隨機研究顯示，在既往發生“隱源性”卒中或短暫性腦缺血發作(TIA)的患者中，長期心律監測方法的陣發性房顫(AF)檢出率顯著高於常規方法。

        在第1項研究中，加拿大多倫多大學神經科的David J. Gladstone醫生及其同事使用非侵入性動態心電圖(ECG)對572例剛發生缺血性卒中或TIA的患者(平均72歲，範圍52~96歲)的心律進行了為期30天的跟蹤監測。綜合評估(通常包括常規24小時Holter監測)未能識別任何AF和卒中或TIA事件的其他原因，因此將卒中或TIA事件歸類為隱源性。在加拿大的16個卒中中心，這些患者在3年內隨機接受長期ECG監測幹預(287例患者)或接受額外1輪的24小時Holter監測(285例對照者)，以期檢出隱匿性AF。結果顯示，長期ECG監測檢出AF的能力更高，該方法在16.1%的患者中檢出至少1次AF發作，而對照組僅3.2%的患者被檢出至少1次AF發作。長期監測檢出持續2.5 min至數小時的連續性AF的能力也更高，該組此類AF的檢出率為9.9%，而對照組僅為2.5%(N. Engl. J. Med. 2014 June 26 [doi:10.1056/NEJMoa1311376])。

        研究者表示，長期監測組此後使用抗凝藥物進行卒中二級預防的患者比例是對照組的近2倍，研究者將這一結果視為卒中複發預防治療方麵具有臨床意義的改變。研究者認為在原因未確定的卒中或TIA後常規進行24~48小時AF監測是不充分的，應將這視為初始篩查而非最終檢查，因為該研究發現單純通過臨床隨訪作為檢測AF的手段，其檢出率可忽略不計。

        在第2項研究中，羅馬聖心天主教大學心髒病研究所的Tommaso Sanna醫生及其同事在新近發生隱源性缺血性卒中或TIA的441例患者(平均61.5歲)中對常規隨訪與使用植入式心髒監測儀(ICM)的心律監測進行了比較。ICM可自動檢測和記錄AF，不管心率或症狀如何。對照組患者在預定和未預定的訪視時接受評估，進行ECG監測與否由研究者自行決定。

        結果顯示，6個月時，被隨機分入研究幹預組的221例患者的AF檢出率為8.9%，而220例對照者中的AF檢出率僅為1.4%。12個月時，兩組的AF檢出率分別為12.4%和2.0%。在根據年齡、性別、人種/族裔、索引事件類別、有無卵圓孔未閉和CHADS評分劃分的所有亞組患者中均一致觀察到這一檢出率方麵的差異(N. Engl. J. Med. 2014 June 26 [doi:10.1056/NEJMoa1313600])。

        如同第1項研究觀察到的那樣，第2項研究也觀察到ICM監測組使用口服抗凝藥進行二級預防的患者比例是對照組的2倍多。ICM策略的獲益明顯：在6個月監測期間，為了檢出1次AF發作，僅需植入14個監測儀;在12個月隨訪期間，為了檢出1次AF發作，僅需植入10個監測儀;在36個月隨訪期間，為了檢出1次AF發作，僅需植入4個監測儀。

        兩項研究的結果表明，在當前實踐中，大量被歸類為隱源性卒中或TIA的患者實際上存在未診斷和未治療的隱匿性AF。兩項研究的研究者均表示，由於AF未被識別的卒中存活者通常使用抗血小板藥進行二級預防，而抗血小板藥的效果劣於用於臨床顯性AF的抗凝藥物，因此檢出隱匿性AF具有重要意義。

        第1項研究獲加拿大卒中網絡等多家機構支持。Gladstone醫生聲明從拜耳等多家藥企獲得支持，其同事也聲明與多家藥企存在聯係。第2項研究獲研究中所用ICM的生產商美敦力公司支持。Sanna醫生聲明與美敦力公司存在其他聯係，其同事聲明與多家藥企存在聯係。

隨刊述評

標準治療應該現在就作出改變

        紐約康奈爾大學神經科的Hooman Kamel醫生表示，這兩項研究的結果表明，長期心律監測應現在就成為隱源性卒中患者的標準治療的一部分。大部分隱源性卒中或TIA患者應接受至少數周的心律監測。相對便宜的外部循環記錄儀(如第1項研究中使用的記錄儀)可能具有較好的成本效益;而較貴的植入式循環記錄儀的價值尚不太明確(N. Engl. J. Med. 2014 June 26 [doi:10.1056/NEJMe1405046])。