關鍵點

1.體格檢查是初始評估膿毒症患者的手段之一，具有可靠性強成本低且無創的優勢特點。

2.通過體格檢查來評估患者，臨床醫師應關注並理解如意識狀態、毛細血管再充盈時間、皮膚花斑評分、皮膚溫度梯度等項目的機製和意義。

3.膿毒症相關性腦病與患者發病率和病死率升高相關，且很多幸存患者會經曆長時期的認知功能障礙，更需注意的是臨床工作中常常將其漏診。

4.在預測識別膿毒症患者潛在器官功能障礙方麵，體格檢查，如：意識狀態異常，毛細血管再充盈時間延長，皮膚花斑表現，皮膚溫度梯度變化都表現出了良好的有效性。

綜述目的

監護重症患者的過程中，我們可以通過無創手段來完成對患者意識狀態和外周循環變化的監測。值得我們注意的是，體格檢查可以替代性地評估臨床治療的短期療效，所以應重視不同臨床背景下(如膿毒症)對患者進行常規的體格監測。膿毒症相關性腦病的發生或意識狀態的改變與患者不良預後具有相關性，評估膿毒性休克患者的外周循環狀態是預測其臨床預後的一項實用易行且準確的監測方法。基於最新相關研究結果，本文目的在於強調對膿毒症患者進行常規的體格檢查監測和評估。

最新發現

幾項最新研究結果開闊了我們對膿毒症患者發生意識狀態改變的病理生理機製和對外周循環狀態進行臨床評估的認知。膿毒症相關性腦病與重症患者的發病率和病死率升高相關。毛細血管再充盈時間(CRT)延長和持續性的皮膚花斑表現對患者病死率有很大的預測意義，而皮膚溫度梯度變化則提示血管收縮和器官功能障礙的發生。

總結

對於膿毒症患者常規進行體格檢查來監測患者具有重要意義，同時也是臨床重要的診療措施。反複地神經係統體檢、評估毛細血管再充盈時間(CRT)、進行皮膚花斑評分、測量皮膚溫度梯度變化，這些都是重要的無創監測方法，這些方法在膿毒症患者接受複蘇治療過程中也顯示出良好的協同一致性。

介紹

膿毒症的定義為感染引起宿主免疫反應失調進而導致器官功能障礙的綜合征。膿毒症和膿毒性休克的新定義(Sepsis 3.0)最近也已發布，新定義為：感染引起宿主免疫反應失調進而導致危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克則定義為膿毒症伴有循環代謝紊亂，具有高病死率的特點。全球每年新發數百萬膿毒症患者，約1/4的患者死亡。在膿毒症發生的最初幾小時內及時識別並給予恰當幹預治療可以明顯改善患者預後，而在整個膿毒症的診療過程中，體格檢查展現出了其重要意義。本文中闡述經相關研究驗證，體格檢查與有創監測結果具有相關一致性，而且體格檢查可以替代性地評估臨床幹預治療的短期療效。美國聯邦政府醫療健康保險與醫療扶助服務中心(CMS)將體格檢查作為膿毒症患者診療的“關鍵措施”之一，體格檢查與6小時bundle治療一樣，在評估患者意識狀態和組織灌注等方麵得到了明確推薦。

膿毒症所致意識狀態改變

膿毒症患者常有早期急性意識狀態的變化，且與發病率和病死率相關。多數患者的表現符合譫妄，如：意識狀態時好時壞、思維紊亂、注意力渙散等。譫妄是由多種相關危險因素所致的綜合征，如：疾病嚴重程度、患者的急促情況(認知功能損害年齡)、環境因素(噪音，睡眠剝奪)、藥物因素(苯二氮草類，阿片類)、代謝異常(發熱，低血糖，鈉離子紊亂)等。很多重症疾病會導致患者出現譫妄表現，而膿毒症相關性腦病(SAE)是膿毒症最常見且最嚴重的臨床表現。SAE是指在排除中樞神經係統感染的情況下，因膿毒症感染引起全身炎症反應(SIRS)進而導致彌漫性腦功能障礙表現的多因素疾病表現。主要表現為急性的意識狀態改變、認知功能障礙、睡眠周期改變、定向力障礙、思維混亂、注意力渙散等。

膿毒症患者入院時，約有30%可能出現SAE表現，而住院的膿毒症和具有SIRS病理生理機製表現的患者約有30%—70%可能出現SAE表現，ICU患者發生SAE常預示發病率和病死率升高。最近的一項Meta分析中，Salluh等人納入評估了42項研究，發現ICU患者的譫妄識別率為31.8%，同時發現入院時發生譫妄的患者病死率顯著升高，與對照組非譫妄患者相比，RR為2.19(95%CI 1.78—2.70)。譫妄患者機械通氣時間、ICU停留時間及總住院時間都會延長，出院後遺留有認知功能障礙的風險也更高。

監測識別膿毒症相關性腦病(SAE)

臨床醫師可以通過反複地進行神經係統體格檢查來識別ICU患者是否存在急性腦功能障礙。SAE具體的病理生理機製尚未完全明確，在膿毒症病程中，腦內促炎因子、抗炎因子及炎症趨化因子轉錄增加，包括：TNF-α，IL-lb，轉化生長因子和單核細胞趨化蛋白-1。

膿毒症使得大腦內皮細胞活化增強，進而導致血腦屏障功能障礙並釋放多種介質入腦。在膿毒症早期，NO合酶衍生的NO表現出促炎反應特征，引起腦血管內皮細胞活化和功能障礙，活化和功能障礙。活化的內皮細胞釋放促炎因子入腦導致微循環功能障礙。膿毒症，特別是膿毒性休克時常出現腦血流異常，而血流動力學穩定的膿毒症患者微循環的改變也可能導致區域性腦組織灌注異常，進而引起腦功能障礙。SAE的發生可能與去甲腎上腺素能神經傳遞機製相關。與勞拉西泮相比，右美托咪定(一種由藍斑核分泌釋放的選擇性α-2腎上腺素能受體激動劑)可減少膿毒症患者的腦功能障礙、機械通氣時間和28天病死率。

臨床中可以使用CAM-ICU和重症譫妄篩查量表等有效方法來輔助識別患者存在腦功能障礙與否，若發現患者出現腦功能障礙，應進行綜合的神經係統體格檢查來評估顱神經功能。頸強直、運動反射、肌力、足底反射、腱反射等也應進一步檢查明確。盡管鎮靜藥物可能會對臨床檢查結果的解讀造成一定影響，但由Sharshar等人進行的一項評估重症患者鎮靜狀態下腦幹反射的研究顯示：神經係統體格檢查(包括：GCS，重症監護環境評分，顱神經檢查，對有害刺激的反應，咳嗽反射)並不受鎮靜劑量的限製，該研究還發現，咳嗽反射消失與患者28天病死率相關;在停用鎮靜藥物後頭眼反射消失是患者意識狀態異常的獨立相關因素。

毛細血管再充盈時間(CRT)

床旁使用CRT是非常討喜的一種評估方法，因為它具有易學易用且重複性好的特點，CRT是指在外力壓迫導致指尖顏色變白後，撤除壓力後指尖顏色恢複所需的時間。考慮到膿毒症的病理生理機製，患者常出現因外周血管舒張引起的發熱、四肢皮膚潮紅等，在這種情況下評估CRT似乎是不合適的，然而最近的文獻資料表明在出現膿毒性休克時，CRT是評估患者局部乃至全身組織灌注的重要床旁監測手段。目前CRT正常值參考區間仍存在爭議，在一項納入1000名患者的研究中發現，CRT易受年齡、性別、環境溫度的影響，其正常上限為3.58秒(95百分位數)。很多研究顯示，從病情穩定到有高風險會發生器官功能衰竭的不同患者在接受初始的血流動力學複蘇治療後，CRT>5s的臨床意義也是不同的。

最近的一項研究中，Ait-Oufella等人發現膿毒性休克患者接受初始複蘇治療後，CRT是其14天病死率的有效預測指標，在收入ICU時和24小時內接受血管活性藥物複蘇治療後，對納入的59 名患者進行評估，結果發現：以2.4s作為CRT閾值預測14天臨床結局的敏感度為82%，特異度為73%。初始治療後6h測得的CRT可有效預測14天病死率，指尖CRT曲線下麵積為84%(95%CI 75-94);膝部CRT曲線下麵積為90%(95%CI 83-98)，另外6h後若患者CRT持續大於5s，則提示14天病死的風險升高，指尖CRT的OR值為18(95%CI 3.6-89.6);膝部CRT的OR值為61.2(95%CI 6.5-578.9)。該研究還發現，CRT與組織灌注指標間存在很大的相關性，如動脈血乳酸水平、尿量、SOFA評分等。

Herman等人報道，膿毒性休克的幸存者多有CRT正常化的臨床特征。盡管灌注的相關指標如CRT、乳酸清除率、中心靜脈血氧飽和度等在膿毒性休克的幸存者中表現的指標正常化率並不相同，但在患者初始治療後病情快速恢複時，指標間是存在雙相反應關係的。經過初始複蘇治療6h後，病情得到快速改善的患者中的70%以上表現為CRT恢複至正常，而此時的乳酸水平可能仍未恢複正常。與其他傳統複蘇目標，如中心靜脈血氧飽和度或乳酸等指標的正常化相比，初始治療6h連續評估CRT，其正常化與能否複蘇成功有獨立相關性。在重症患者複蘇治療後期，CRT延長可能也是器官功能惡化衰竭和休克的預測指標之一。

皮膚花斑

皮膚花斑是膿毒症和重症患者常見的臨床表現，主要是由於外因性的小血管異常收縮導致膝部、肘部和其它外周循環部位皮膚(如手、足、耳部等)出現片狀變色的臨床特征，反映了皮膚組織的低灌注狀態。臨床醫師在床旁就可以完成對患者皮膚顏色及其灌注狀態的識別和評估。Ait-Oufella等人發明了一項臨床評分係統來評估皮膚花斑，從膝部到外周區域，使用5分製(0-5分)來評價皮膚花斑的範圍大小，分數越高表示皮膚花斑範圍越大(詳見圖1)。研究者報道，初始複蘇6h，皮膚花斑評分高是膿毒性休克14天病死率的有效預測指標，與初始疾病狀態、嚴重感染和ICU病死率直接相關，而且不受全身血流動力學(如MAP、心輸出量)的限製。盡管像血管活性藥物等因素被認為會影響皮膚花斑的表現，但Ait-Oufella等人發現，將血管活性藥物劑量進行分層後，皮膚花斑評分與病死率仍具有顯著的相關性。同時，這個評分係統也非常簡單易學，各觀察者使用時評分的一致性較好。對於急診和未經篩選的重症患者，皮膚花斑評分同樣有較高的預測價值。Ait-Oufella等人的另一項研究發現，膿毒症患者膝部周圍組織氧飽和度測量結果與皮膚花斑評分也具有相關性。

Coudroy等人更近的一項大型隊列研究納入了791名患者，也使用了相同的皮膚花斑評分來明確皮膚花斑與患者發病率及ICU病死率的關係。該研究發現，所有患者中有29%出現了皮膚花斑，膿毒性休克患者中有49.6%出現;急性呼吸衰竭患者中有25%出現。伴有皮膚花斑的患者其基礎疾病狀態更加嚴重，SOFA評分和APACHE-II評分更高。另外，研究者還發現，伴有皮膚花斑的患者需要更多的如機械通氣、血管活性藥物、腎髒替代治療等方麵的支持治療。

皮膚花斑的評估是一項簡便可靠的監測指標，對膿毒性休克患者可以進行連續定量的測量評估，甚至對範圍較小的花斑也是可以評估的。對於伴有肝硬化的膿毒性休克患者，該評分對其病死率的預測仍有意義，僅較非肝硬化患者的靈敏度有輕微下降，而靈敏度降低可能是因為此類患者的皮膚灌注基線水平更高，使得花斑出現延遲。需要指出的是，對於黑色或深色皮膚人種、有燒傷病史或截肢術後的患者，皮膚花斑的評估實施可能存在一定難度。

皮膚溫度梯度變化

皮膚溫度是膿毒性休克患者易測的臨床指標之一，但客觀因素如環境溫度會明顯影響其測量的準確性。臨床上可以通過兩個體溫之間的差異來充分量化評估患者病情的顯著變化。對於膿毒症和重症患者，身體皮膚溫度梯度變化較單純的體溫值本身更能反映皮膚的血流狀態。盡管膿毒性休克患者表現為外周血管舒張，但在膿毒症早期，患者仍會有四肢濕冷的臨床表現。皮膚溫度梯度可以通過分別在兩個不同部位的體溫測量而獲得，如前臂與指尖(Tskin-diff)、身體中央與腳趾(Tc-toe)或外周皮膚溫度與環境溫度。該測量方法的優勢在於，兩個測量點受環境溫度的影響相近，如Tskin-diff。研究顯示，當Tskin-diff=0℃時為正常，而當Tskin-diff超過4℃則提示血管的劇烈收縮。Thompson等人評估了兒童和青少年腦膜炎球菌患者整個病程的臨床表現，發現在最初的12h裏，手足濕冷伴有皮膚顏色異常是提示患者可能進展為膿毒症的最重要的臨床表現。Lima等人的研究顯示，臨床評估外周灌注如測量CRT、外周皮膚溫度變化等可以識別血流動力學尚平穩的患者是否存在潛在的嚴重器官功能障礙。該研究納入評估了24h內進行初複蘇治療的50名患者，其中21名膿毒性休克患者。研究顯示外周灌注異常的患者，其SOFA評分更高，病情惡化的風險為其他患者的7.4倍(95%CI -2-9)。結果表明Tskin-diff的升高與預後具有相關性。

結論

對於膿毒性休克患者，常規進行體格檢查作為床旁無創監測手段具有重要意義。臨床評估的可靠性和可重複性要求各級臨床醫師能夠判斷解讀現有易用的監測手段工具的機製和意義。臨床上，我們常依賴實驗室檢查結果來判斷患者疾病狀態的改善與否，但特定的臨床情況下，實驗室檢查結果可能並不能如期望中的容易獲得。臨床醫師應掌握一係列的床旁監測手段來輔助識別評估膿毒症患者。通過評估意識狀態、CRT、皮膚花斑、皮膚溫度梯度等來對患者進行評估是值得倡導和鼓勵的。綜上所述，臨床醫師應能夠將傳統血流動力學參數與臨床評估相結合，在初始複蘇治療後，對膿毒症患者進行反複的體格檢查來評價治療的有效性和充分性。