前言

        嚴重感染和膿毒症的治療是ICU臨床實踐中最常見和最複雜的問題之一。年複一年的新研究有助於改善醫師對這些患者的管理治療，本文的目的是對2015-2016年間，在這些困難的認知領域發表的相關最密切的作品進行總結(表1)。

        2017拯救膿毒症運動的爭論

        2016年當中，最重要的裏程碑之一也許就是新版“拯救膿毒症運動(SSC)指南”的發布。新版指南並沒有把所有完成的研究和新研究都納入進去。例如，2016版中推薦在最初的3小時內至少要給患者輸入30ml/kg體重的晶體溶液。有趣的是，在美國，近來的研究發現嚴重膿毒症及感染性休克患者的第一個ICU住院日所接受的輸液量都比較少，少於SSC指南中的推薦量，這與患者的病死率增加是相關的，當輸液大於5升時，輸液量每增加1升，病死率增加2.3%。Hjortrup等把151例斯堪的那維亞的感染性休克患者隨機分成限製補液組(隻有存在嚴重低灌注時才給予快速補液)和標準治療組，研究發現限製補液組患者的第5天補液量以及ICU住院期間的補液量均少於標準治療組，兩組相差超過1升，而兩組之間患者的預後並無差異。該試驗是一項可行的試驗，實際上提出了限製補液的益處，但是並沒有解決以病人中心的結果。按照“少即是多(less is more)”的觀點，Rygard等人報告稱，以較低的血紅蛋白水平作為啟用輸血的標準不僅與膿毒症患者較高的遠期死亡率(隨機化之後1年)有關，而且還與較差的健康相關的生活質量有關。

        膿毒症人群研究“需要關注的領域”

        2016年，ICM雜誌刊出了數篇主要針對兩類還沒有被廣泛研究的膿毒症人群治療的專題文章：資源匱乏的地區人群及兒科人群。兒科人群將會從最近發布的共識文獻“兒童難治性感染性休克”中獲益，共識納入基於病例的Delphi調查，有114名兒科重症醫師參與。關於資源匱乏的地區人群，由來自世界不同地區的專家組成的多學科團隊發布了相關推薦建議，他們都認同對資源匱乏地區的兒童及成人膿毒症患者的治療還缺乏證據支持。科學社會應該進一步努力為這些人群提供充足的資源。一項全球範圍的研究顯示，國民總收入(GNI)是ICU住院患者死亡時間點的主要決定因素。不僅是GNI，還有年齡(老年患者)、患者類型(外科患者)、以及感染等因素都在患者死亡前增加了患者的住院時間。

        快速器官衰竭評分標準(qSOFA)-65?

        有關膿毒症的研究顯示，隨著年齡的增長，以人群為基礎的膿毒症發病率呈指數增長，緊隨其後的是死亡率的增加。新版膿毒症定義(Sepsis 3.0)已於2016年發布，並引發了一些爭論。由於社區獲得性肺炎是膿毒症的最常見病因，Koldita等人在社區獲得性肺炎患者中對qSOFA評分進行了多中心驗證。qSOFA評分包括三條標準，每一條評分1分，分別是：低血壓(收縮壓≤100mmHg)，呼吸頻率增快(≥22次/分)，還有意識改變(GCS評分<15分)。作者們把qSOFA評分及CRB-65評分(意識模糊，呼吸頻率≥30次/分，收縮壓<90mmHg或舒張壓≤60mmHg，年齡≥65歲)對社區獲得性肺炎病程預測的準確度進行了比較。除了年齡之外，qSOFA評分及CRB-65評分的其餘項目都是相同的，作者們還發現這兩個評分係統都是靈敏度略高，特異性較低。根據他們的研究結果，患者年齡(>65歲)可作為一個附另評分標準，用於優化低風險的預測。在最新的一項多中心觀察性研究中，對3000例嚴重社區獲得性肺炎患者觀察發現，老年流感患者更容易並發感染，而並發感染與較高的死亡率獨立相關。基於共同決策的更合理的分診、入院決策、以及改良的預測模型應該整合到老齡化人群中去。

        ICU獲得的感染

        在膿毒症的發展中，院內感染起到主要的作用，呼吸機相關性肺炎(VAP)仍然是ICU內最常見的感染。Zakharkina等人最近所寫一篇文章中提到，機械通氣持續時間與呼吸道菌群的變化相關，而不是與抗生素給藥情況相關。一些最新的研究報道稱，先前的證據顯示，不管是膿毒症還是非膿毒症的重症患者，都有高度異質的腸道菌群存在。這可能有助於我們對益生菌在危重病人VAP發生率的影響方麵出現的相互矛盾結果的理解。在一項開放的多中心隨機對照試驗中，納入了235例重症成年患者，發現給予益生菌枯草芽孢杆菌和糞腸球菌治療，對VAP及獲得性多重耐藥病原體(MDR)定植的預防是安全有效的。

        麵對目前持續存在的細菌耐藥和獲得MDR的問題，已發現在ICU病房中實施抗生素管理方案是有效的。近來，世界衛生組織(WHO)、美國疾病預防控製中心、歐洲疾病預防控製中心、歐洲藥品管理局、醫學研究所、世界經濟論壇及美國總統科學技術谘詢委員會要求對這些問題采取行動。最近對膿毒症重症患者降階梯治療的前瞻性研究的個體數據分析進行了彙總，發現SOFA評分和衰老是與死亡率獨立相關的因素，但降階梯治療與校正後的多變量分析中更好的預後獨立相關。正式的抗生素管理計劃對幫助減少不必要或不適當的抗生素使用以及避免抗菌素耐藥性上升是至關重要的。

        結束語

        膿毒症相關的死亡率及發病率仍然高得令人無法接受。在感染早期就把患者篩選出來對降低膿毒症相關的高死亡率至關重要。進一步的研究有助於確定複蘇的最佳目標和最佳的抗生素管理，特別是在涉及到MDR病原體時。