引言

        臨床工作人員在處理重症病人時麵對多重挑戰。在本文中，免疫功能不全的病人是一特殊人群，他們需要來自醫務工作者的特殊的知識、管理以及關注。免疫功能不全的病人越來越多地被收入ICU治療，因為他們需要複雜的和近乎理想的多方麵規定的管理。本文中將總結這一領域中近期重要的文獻。

        傳染病學以及預後

        關於免疫抑製狀態的定義各不相同，並有多種原因，免疫抑製的程度處於動態變化中。的確如此，新的藥物以及靶向治療引來了新的挑戰，在之前定義明確的病人群體中改變了免疫防禦。相應地，惡性腫瘤的變化，無論是關於分子診斷還是治療選擇，都引起了關於診斷以及免疫功能不全的重症病人的預後的新挑戰。

        Mokart 等人評估過低中性粒細胞的重症癌症患者的預後。除了不良預後的常規因素(高齡、器官衰竭、膿毒症、同種異體幹細胞移植術)，這項實驗還分析了中性粒細胞減少性結腸炎作為一種獨立因子與生存率相關。此外，在一項病例對照試驗分析中，作者沒能證實任何關於中性粒細胞減少的預後影響，反而證明了中性粒細胞減少症本身就可能不應該用於癌症病人的實驗。然而在這一領域可能需要未來的研究加以證明，尤其是旨在研究中性粒細胞減少症的區分機製，在考慮到功能性的中性粒細胞減少症與其相關的免疫功能不全。

        足夠的經驗抗生素治療以及病原識別是膿毒症治療的基石，當感染未能得到識別時，免疫功能不全的患者往往會變成不好的預後。診斷程序的進步對這些病人是有用的，在最新的潛在感染檢查方案中，18-氟脫氧葡萄糖正電子發射與CT結合在膿毒症病人以及不明感染部位的病人辨別感染部位時，可能有幫助。盡管已得的數據隻能提示這種方法在選定的病人中的可行性與潛在的益處，還需要額外的實驗證實這種診斷方案的益處以及投入。

        分子腫瘤學是辨別可能從免疫治療以及靶向治療獲益的病人的絕對合適工具。Toffart等人在一項對照案例中報道了高度非小細胞肺癌患者們發生了腫瘤突變，這或許能被特定的藥物捕捉標記，從而接受可靠的ICU治療獲得醫院生存率(57例，50%相對生存率)，盡管他們處於表現不佳的狀態，經常因為急性呼吸衰竭收入院，甚至其中2/3的病人需要侵入性機械通氣。雖然報道的對象是選定的，樣本較少，但是這些結果是針對這些特殊病人的更大範圍的ICU收治方針的評價的要求。

        最後在一項回溯性研究中，Wan等人評價了在他們的醫療場所經行完腎移植術6個月中的ARDS的發生率。移植術後6個月中，在1369名腎移植病人中有5%發展成ARDS的特點。主要的病因學原因是細菌感染(74%)，巨病毒感染(12%)和侵入性的真菌感染(8%).有趣的是，除了基本的腎功能以及ARDS的嚴重性，他克莫司為主的治療方案與不良預後有關，這項發現值得更進一步探索。

        治療

        給予低氧性呼衰病人優化吸氧治療始終充滿爭議。在高死亡率的重症癌症病人中，十分需要額外的數據加以證明。在一項匹配患者並為其調整的回溯性支持試驗中，Mokart等人發現接受非侵入性通氣以及高流量鼻導管通氣治療的患者有更低的死亡率，能在較晚的時期使用侵入性機械通氣。這項實驗研究應該被仔細考慮，作為能加入治療選項中的不可測量的混雜因素，但是這的確削弱了針對特殊病人開展實驗的需要。

        針對頑固型低氧血症，體外膜肺氧療越來越多的在綜合ICU被研究，伴隨著住院死亡率達到了35%，Serpa Neto等人在一份報告中提到。盡管在選定的病例中證實了體外膜肺氧療的可行性越來高，但是體外膜肺氧療在免疫功能不全的病人應用的益處始終不肯定。跟隨一係列案例提示其可行性以及患有惡性血液腫瘤的成年患者較長生存率，Smith等人在9個重症中性粒細胞減少症的小兒中報道了類似的結果，其中大部分患有惡性血液腫瘤疾病。在這樣的背景下，住院死亡率達到了44%，遠期生存率為22%。然而這項實驗裏的人群都是特定選擇的，展示了很高的比率選擇靜動脈體外膜生命支持，出血率也十分高。同樣的，Legras等人報道了一個案例，一個患有抗腎小球基底膜疾病的患者隻有孤立肺，他未能從此項試驗中恢複，他開始了長期的ECMO治療，直到完成雙肺移植。這確認了ECMO作為肺移植術的橋梁是可行的，不僅針對慢性疾病患者的急性惡化，而且能針對特殊病人又重新開始的肺部疾病。無論成年人還是小兒，額外的研究需要這些數據，並決定這些病人值得考慮使用ECMO,最大範圍的將其作為一種搶救手段進行檢測驗證。

        在陳述了與重症癌症患者改善的預後相關的組織因素(即臨床藥劑師的出現，經常與腫瘤醫生會麵，按臨床指南治療)，Soares等人證明了針對家屬的實際探視規定以及實施此項規定以提高與病人家屬的在病房的交流與更好的臨床表現(通過標準死亡率檢測)或醫療資源使用(通過標準臨床資源使用檢測)的聯係。

        結論與展望

        在許多方麵，目前的研究無論是提出問題還是回答問題，向前的每一步都帶來了不穩定、挑戰並減少了快速發展的領域的不斷改變的複雜性。我們現在正麵對著新的挑戰，它值得臨床工作人員傾注所用的關注。證實PET-CT以及ECMO在此中背景下引起了關於未測量的選擇偏見、優化的病人選項以及最大的不適當治療的風險的擔心。但是更重要的是，一個通過有組織的過程或者整合ICU病人早期保守治療的並旨在提高並評估預後以及資源使用的全球方案，將會在以後的過程中被檢測評估。