在機體發生應激反應時，激活下丘腦—垂體—腎上腺素軸使血漿皮質醇濃度升高。過去有研究提出，發生相對腎上腺皮質功能不全綜合征(RAI)的危重症患者預後更差。臨床上常常通過測量血漿皮質醇濃度和ACTH刺激試驗來評估重症患者的腎上腺皮質功能，但是臨床上逐漸意識到該評估方法似乎並不正確。以下是臨床關於重症患者皮質醇激素認識的十大誤區。

        較低的血漿總皮質醇水平與不良預後相關

        腎上腺皮質激素相對缺乏症(RAI)的前提是，在應對危重疾病時，血漿皮質醇水平升高幅度與導致其升高的刺激程度不符。也就是說，腎上腺皮質功能正常的膿毒症休克患者隨機血漿皮質醇水平應高於一個最低閾值，證明機體對應激做出了充足的反應。但事實是危重患者血漿皮質醇的基線水平尚不明確。有研究表明，處於應激狀態的危重患者血漿總皮質醇水平波動範圍較大。如果危重患者存在相對腎上腺皮質功能不全綜合征(RAI)，那麼血漿皮質醇低水平應該與死亡率呈正相關，然而，多個研究已經證明，膿毒症休克患者隨機皮質醇濃度越高，死亡率就越高，這個結果令人震驚。

        用單次血漿皮質醇測量值代替24小時平均水平

        危重病患者血漿總皮質醇水平在很大範圍內隨機波動，在使用了促皮質激素的情況下，該波動會更加明顯，這種波動可能與垂體ACTH釋放不穩定有關。因此提示我們用單次隨機的總皮質醇測量值來代替24小時平均水平是不可取的。

        總皮質醇檢測方式可以互換

        臨床通常采用免疫法測定血漿總皮質醇濃度，該方法測得的皮質醇都不同程度的混雜有其它類固醇激素。在應激患者中，體內的類固醇激素分泌廣泛增加，從而測量時混雜的類固醇激素會顯著增多。因此用不同方法去測量同一樣本，得到的皮質醇水平差異很大，從而導致了與臨床不符的腎上腺皮質功能評價。

        ACTH刺激總皮質醇分泌的增幅作為腎上腺功能評價及預後的可靠指標

        行ACTH刺激試驗後，患者血漿皮質醇濃度<250 nmol / L通常被作為RAI的診斷標準和預後的評價指標。盡管該試驗可以在一定程度上反應腎上腺功能，但爭議一直存在，比如：ACTH的最佳劑量、怎樣確定評估終點、應測總皮質醇還是遊離皮質醇、血漿皮質醇濃度波動的影響、基線皮質醇水平和腎上腺血流量的影響，以及前麵提到的不同檢測方法測得結果的等效性等。在重症患者中，皮質醇激素的反應性升高水平與疾病嚴重程度並不一致，更重要的是，在研究膿毒症休克患者體內類固醇激素的隨機對照試驗當中，亞組分析發現，使用類固醇治療已經診斷RAI的患者並不能使其獲益。

        ACTH試驗陽性可以排除腎上腺功能不全

        ACTH刺激試驗陽性一直被認為是HPA(下丘腦—垂體—腎上腺軸)功能良好的反應。然而臨床確診的腎上腺功能不全患者中，仍然有很多皮質醇激素顯著升高的情況。近年發現，由顱腦外傷或顱內出血導致的下丘腦或垂體損傷患者，可能因為缺乏ACTH而導致腎上腺功能低下，但是腎上腺對於外源性ACTH 的刺激仍有反應且可持續3周。在膿毒症患者身上可能也存在類似的情況，因此，即使危重患者ACTH試驗陽性，也不能排除腎上腺功能不全。

        用血漿總皮質醇取代遊離皮質醇(PFC)反映生物利用率

        健康狀態下，循環中95%的皮質醇與蛋白質結合，主要是與皮質醇結合蛋白(CBG)結合，遊離狀態的皮質醇濃度僅占5%(即生物活性分數)，這可能成為一項更有效的測量腎上腺功能的方法。而在危重症病例中，CBG總量及其結合力都下降，從而導致PFC濃度相對增加，而測量血漿總皮質醇濃度並不會反映出變化。在膿毒症休克患者的研究中已經證實，PFC濃度升高幅度遠遠超過總皮質醇，而在應用ACTH刺激後，兩者的差距更加明顯。

        用公式計算所得PFC濃度替代直接測量值

        直接測量遊離皮質醇方法複雜、耗時長，因此並沒有被廣泛應用。對重症患者來說，臨床常用的Coolen方程式計算PFC濃度是不可取的。因為這種方法假設了皮質醇與CBG的結合率是固定的，而沒有考慮到與血清白蛋白的結合及其他類固醇分子與皮質醇的競爭結合。有研究通過直接測量法及公式計算法獲得重症患者PFC濃度，結果顯示兩種方法之間存在嚴重的偏差和不精確性。

        用血漿皮質醇濃度反映細胞內皮質醇濃度

        糖皮質激素通過穿透細胞膜與細胞內受體結合發揮其生物學效應。細胞內皮質醇濃度由參與糖皮質激素代謝的酶調節，這些酶主要包括1型和2型11β羥類固醇脫氫酶(HSD)及類固醇還原酶。前兩種酶主要負責皮質醇的活化與失活，而後者是負責皮質醇的清除。有證據表明，重症患者體內11β羥類固醇脫氫酶發生了變化，而類固醇還原酶活性也受到抑製。這些變化反過來能夠影響細胞內的皮質醇濃度，因此就很難僅僅依靠血漿中皮質醇濃度來評估腎上腺組織的應答功能。

        皮質醇濃度的升高主要是由於糖皮質激素分泌增加所致

        傳統觀念認為血漿皮質醇濃度的升高完全是由於分泌增加導致的。然而新近研究表明，皮質醇清除量的減少才是皮質醇濃度升高的主要原因。清除率的降低是由於肝髒和脂肪組織中膽汁酸水平的增加，從而引起皮質醇代謝酶的下調。

        給予疑似腎上腺功能減退的重症患者“應激劑量”的氫化可的鬆治療，期望達到正常的皮質醇生理水平

        重症患者經典的“替代療法”是每8小時給予氫化可的鬆50-100mg，這可能導致患者皮質醇濃度遠遠超過正常生理水平，部分原因可能是重症患者清除皮質醇的能力降低。對於是否可以給予重症患者注射低劑量的糖皮質激素治療，有待大量臨床研究去證實。