“沒有人是與世隔絕的”

----John Donne（1572-1631）

急性腎損傷(Acute Kidney Injury，AKI)越來越常見了，它與患者的短期預後呈負相關，部分AKI還是遠隔器官與腎髒相互影響的結果。更驚人的是，哪怕是輕度AKI也與ICU存活者的遠期死亡率相關、增加慢性腎病及終末期腎病的風險，同時還增加主要心血管事件的風險。雖然這些風險似乎與AKI的嚴重程度及持續時間相關，但實際上，哪怕是輕度短暫的AKI都與較高的死亡率和發病率也是相關的。來自ICU存活者的研究數據顯示，繼AKI之後腎單位出現萎縮消失，導致長期的腎功能不全：AKI程度越重，則腎髒後遺症就越嚴重。在這一方麵，已有報道慢性腎病及終末期慢性腎病的風險分別增加9倍及4倍。盡管在該領域內的相關研究的數量在增加，但患者在ICU住院之後腎功能的確切流行病學狀況仍然不清楚，主要是因為腎功能基線特征不明的患者還不可避免的出現，對腎髒恢複的定義、腎功能恢複的時間依賴性或進展為慢性腎病還缺乏共識。死亡患者將永遠不會發展為慢性腎病，在現有的報告中常常不會考慮到這一局限性。此外，應用血肌酐水平去評估ICU患者的腎功能是不可靠的，並且易受到肌肉減少症的影響。最後，亞臨床AKI對繼發的腎單位萎縮消失和慢性腎病風險的影響也仍未清楚，並且很少被提及。鑒於這些證據，並且為了充分評估腎髒病史，處理剩餘的不確定性，可能需要腎科醫生進行係統的隨訪並進行充分的腎功能評估。

除了研究之外，由腎科醫師對ICU的AKI患者進行早期及長期的隨訪主要還是理論上的看法或僅僅是得到一些高偏倚風險的證據支持。雖然大多數ICU獲得性AKI被認為是由多種因素引起的，經常看到ICU患者中存在一些引起AKI的特殊病因，可能還需要特殊的診斷測試和治療。其中一些病因(例如：感染後腎小球腎炎或急性間質性腎炎)很可能被低估，在腎科醫師的協助下可能更容易把這些病因找到。一些低證據級別的研究已經顯示出了腎科醫生早期參與會診的好處。在一些國家，選擇一個適當的腎替代模式以及進行間斷的血透治療也還可能需要腎科醫師的幫助，間斷血透限製了抗凝的需要，控製了成本，在無休克患者亞組中發揮了更好的作用。最後，正如歐洲危重病醫學會的指南中所建議的一樣，腎科醫師可能還參與到ICU每日多學科查房活動中，以提高醫療質量和安全性。在隨後的ICU住院過程中、轉出ICU或出院時，可能還需要腎科醫師的幫助來對患者殘餘腎功能進行評估，識別高風險的患者以及篩選出需要對腎功能恢複情況進行更精確評估的患者。最後，在安排對患者進行全麵的隨訪時，腎科醫師顯然是最適合的人選，大部分患者都可能通過腎病門診很方便進行隨訪。盡管腎科醫師的參與所起的作用在很大程度上還是未知的，一些證據已表明AKI存活者生存率的改善與腎科醫師的全麵隨訪是相關的。

為何會懸而未決?

首先，由於有關腎科醫師參與進來的有效性和實際獲益的大小仍然存在不確定性。然而，在歐洲國家流行的封閉式ICU模式中，我們並不能等待隨機對照試驗去驗證，在患者病情有需要時，我們還是要邀請外科醫師、心髒病專家或感染性疾病科醫師來共同參與的。AKI的發病率越來越高是另一個很明顯的限製因素，腎科醫師或許並不能對所有AKI患者都進行隨訪。然而，這樣的做法雖然是有效的，但我們肯定還需要冷靜對待，畢竟對中-重度AKI患者進行了1年觀察，發現其還有高達40%的死亡率。最後，有人擔心與腎病隨訪相關的費用問題。腎科醫師進行係統隨訪的一個重要限製也將由醫療係統的優先事項和可持續發展的策略決定的。如果所有這些限製都是有效的，或許對我們的觀點是一個非常充分的反駁。

然而，對AKI患者是否需要腎科醫師會診參與的爭論或許是有一定道理的，但也可被視為對當前證據的選擇性失明：

● 從患者和醫療係統的角度來看，AKI是一個重要的問題。

● AKI的長期後果常常被低估，AKI患者的隨訪肯定會得到改善。

● 我們迫切需要切實有效的策略遏製AKI的短期及長期後果。

● 早期及長期的腎病隨訪是一個很有前途的非藥物策略，它可提高AKI患者的長期生存率，並限製其進展為慢性腎病。

盡管還存在前麵所提到的一些限製，對於AKI患者，的確是該提倡請腎科醫師早會診，並進行進一步係統地隨訪的時候了，這才是目前最好的解決方案(圖1)。也就是說，迫切需要一些研究來評估此類隨訪的總體獲益。這樣的研究可能有助於危險分層，成本估算，並根據以患者為中心的結果和分配公平原則對策略進行驗證。與此同時，由重症科醫師或全科醫師進行的長期隨訪肯定是有必要的。在住院期間的出院計劃中，對發生AKI的患者作進一步評估也是必需的。這至少應該包括在ICU住院之後的6個月-1年的血肌酐的測定。