2015-2017年，國內外有好幾份關於亞低溫指南的文獻，在此對其進行了綜合整理。

        ILCOR國際複蘇聯盟有關亞低溫治療的指南更新

        Circulation. 2015 Dec 22;132(25):2448-56

        Resuscitation. 2016 Jan;98:97-104.

        (1)對於院外心髒驟停初始心律為可電擊複律的、ROSC後仍昏迷的患者，需使用亞低溫治療(強推薦、低質量證據);

        (2)對於院外心髒驟停初始心律為不可電擊複律的、ROSC後仍昏迷的患者，需使用亞低溫治療(弱推薦、極低質量證據);

        (3)對於院內心髒驟停不論初始心律類型的、ROSC後仍昏迷的患者，需使用亞低溫治療(弱推薦、極低質量證據);

        (4)選擇進行亞低溫治療的患者，深度放寬為32-36℃之間(強推薦、中等質量證據)。但部分患者人群是否需要更低(32-34℃)或更高(>36℃)的目標溫度尚不清楚。

        (5)院外心髒驟停的，反對常規院外快速使用大容量冰鹽水降溫(強推薦、中等質量證據)。這句話是說院外冰鹽水是不能用了，但沒有否定其他降溫措施，因為其他降溫措施在院外的應用尚未被充分研究。

        (6)目標體溫管理治療中，低溫維持期至少為24h(弱推薦、極低質量證據)。

        1-神經重症低溫治療中國專家共識

        中華神經科雜誌, 2015,48(06)

        一、低溫治療適應證

        推薦意見：(1)因心室顫動、室性心動過速、心搏驟停而心肺複蘇後的昏迷患者推薦低溫治療(A級推薦)。因不可電擊複律心律而心肺複蘇後的昏迷患者可予低溫治療(B級推薦)。(2)大腦半球大麵積腦梗死(≥大腦中動脈供血區的2/3)患者、幕上大容積腦出血(>25 ml)患者、重症顱腦外傷(格拉斯哥昏迷評分3～8分，顱內壓>20 mmHg;1 mmHg=0.133 kPa)患者、重症脊髓外傷(ASIA評分A級)患者、難治性癲癇持續狀態患者因病情嚴重可以考慮低溫治療(C級推薦)，而低溫治療的確切效果還需多個優質臨床研究證實。

        二、低溫治療操作規範

        1、低溫技術選擇

        推薦意見：(1)優先選擇具有溫度反饋調控裝置的新型全身體表低溫技術或血管內低溫技術開展低溫治療。如不具備條件，也可選擇傳統全身體表降溫(包括冰毯、冰帽、冰袋)完成低溫治療。(2)可選擇4℃生理鹽水靜脈輸注的低溫技術輔助誘導低溫，但存在心功能不全和肺水腫風險的患者慎用。(3)可選擇頭表麵低溫技術對部分顱骨切除術後患者進行手術側低溫治療。選擇頭部聯合頸部低溫技術降低腦實質溫度，但須對血壓和顱內壓進行監測。

        2、低溫目標選擇

        推薦意見：可選擇低溫目標溫度32-35℃。極早期心肺複蘇後低溫治療可選擇目標溫度36℃。

        3、低溫時間窗選擇

        推薦意見：心肺複蘇後昏迷患者應在6 h內開始低溫治療，其他患者也應盡早(6～72 h)開始低溫治療，或根據顱內壓(>20 mmHg)確定低溫治療開始時間。

        4、低溫時長選擇

        推薦意見：誘導低溫時長盡可能縮短，最好2～4 h達到目標溫度。目標低溫維持時長至少24 h，或根據顱內壓(<20 mmHg)確定。複溫速度采取主動控製，並根據疾病種類在6～72 h內緩慢達到常溫。

        5、體溫監測技術選擇

        推薦意見：首選膀胱或直腸溫度監測技術，以發揮其無創、易操作和最接近腦溫的優勢。

        6、低溫寒戰控製選擇

        推薦意見：(1)應常規評估寒戰程度，評估量表可選擇BSAS，以指導抗寒戰策略實施。(2)可選擇丁螺環酮(負荷量30 mg，維持量15 mg，每8小時1次)、鹽酸呱替啶(負荷量1 mg/kg，維持量25～45mg/h)、咪達唑侖(負荷量0.1 mg/kg，維持量2～6mg/h)等聯合抗寒戰方案。當寒戰控製不理想或需要快速降溫時，加用維庫溴銨(負荷量0.03～0.05mg/kg，維持量0.02～0.03 mg•kg-1•h-1)或羅庫溴銨(負荷量0.6 mg/kg，維持量0.3～0.6 mg•kg-1•h-1)等。藥物劑量調整須考慮個體差異。(3)選擇體表主動保溫方式，並與抗寒戰藥物聯合。

        三、低溫並發症監測與處理

        1、低溫並發症監測

        推薦意見：根據低溫治療期間常見並發症製定監測方案，根據所選擇的低溫技術製定操作和意外事件監測方案。

        2、低溫並發症處理

        推薦意見：根據監測結果判斷並發症及其嚴重程度，對低血鉀症、肺炎、胃腸動力障礙、應激性高血糖、低蛋白血症和下肢深靜脈血栓等常見並發症必須積極預防和處理，對嚴重的、難以控製的並發症須提前複溫。複溫過程中須加強顱內壓監測，並據此調整複溫速度或采取外科手術措施，避免腦疝發生。

        四、低溫治療預後評估

        推薦意見：低溫治療後需進行短期(≤1個月)和長期(≥3個月)預後評估，評估指標包括主要評估指標(病死率、神經功能殘疾、生活質量)和次要評估指標(並發症、住院時間、住院費用等)。

        五、展望

        低溫是重症腦損傷患者的重要治療手段，具有一定的降低顱內壓作用和神經保護作用，並影響患者的生存率和生存質量，臨床研究和臨床應用前景廣闊。對低溫過程中尚未很好解決的問題，還須不斷地改進與完善。

        2-加拿大心髒驟停後亞低溫治療指南

        Resuscitation.2016 Jan;98:48-63.

        1、推薦心髒驟停的適宜人群采取目標體溫管理(TTM)治療，包括室顫、無脈性室速、無脈性電活動、心髒停博。

        2、院外、院內發生的;心因和非心因的;孕婦發生的在適應征條件下均可行TTM治療。

        3、TTM治療前不推薦常規行頭顱CT掃描

        4、未控製性出血與難治性休克列為TTM的禁忌症，但MAP<60mmHg、老齡、複發性室顫或室速不是TTM的絕對禁忌症

        5、嚴重感染者不建議TTM治療

        6、盡快達到目標溫度(32-34℃)

        7、應給予鎮靜鎮痛，不常規使用抗癲癇藥物

        8、監測QTc間期，謹慎使用延長QTc間期藥物，抗心律失常藥物僅限用於惡性或血流動力學明顯的心律失常

        9、TTM治療期間發生血流動力學不穩定且對積極複蘇無效時可考慮中斷TTM;心動過緩不需常規處理，除非造成血流動力學不穩定

        10、TTM低溫維持期間血鉀需在3.0以上

        11、不常規應用預防性抗生素;在此期間反對使用降鈣素原輔助感染的診斷

        12、推薦腸內營養

        13、熱量目標值為正常情況下的75%

        14、應在達到目標溫度24h後才考慮複溫，速度為0.25-0.5℃/h，複溫後至少72h需防範發熱

        15、不要在ROSC的72h內評估神經功能預後

        3-心髒驟停後目標體溫管理專家共識

        中華急診醫學雜誌, 2016, 25(8): 1000-1006

        1、TTM的曆史和現狀

        醫學界通常將低溫劃分為四種，即輕度低溫(33～35 ℃)、 中度低溫(28～32 ℃)、深度低溫(17～27 ℃)和超深度低溫(0～16 ℃) 。低溫應用於臨床已有200多年曆史，常應用於顱腦手術和顱腦外傷患者。最早關於低溫治療應用於CA患者是在20世紀50年代，Williams和Sepncer報道了4例CA患者因接受低溫(30～34 ℃)治療而獲得較好的預後。但隨後的研究多以中深度低溫治療為主，且存在嚴重並發症，導致該方法的臨床應用越來越少。20世紀80年代開始大量動物和臨床實驗發現輕中度低溫(32～34 ℃)治療也可以改善神經功能預後，且不良反應較深度低溫明顯減少。

        2002年兩項對院外CA患者進行輕度低溫治療的隨機對照研究(randomized controlled trial,RCT)報道之後，國際複蘇聯絡委員會在2003年推薦“對於初始心律是室顫的院外CA成年患者，ROSC後但無意識的應該降溫到32～34 ℃並持續12～24 h;這樣的降溫也利於院內的CA”。類似建議寫入《2010年心肺複蘇和心血管急救指南》。

        2010年Holzer在報道一例ROSC後仍昏迷患者進行的低溫治療中首次提出了TTM概念。2013年一項對院外CA患者進行TTM的前瞻性大樣本RCT研究發現目標溫度33 ℃和 36 ℃兩組患者有相似的病死率和180 d神經功能預後。

        《2015年心肺複蘇和心血管急救指南》和協同指南一起發表的“國際複蘇聯絡委員會高級生命支持工作組的推薦聲明” 建議：ROSC後仍昏迷患者進行TTM，目標溫度控製在32～36 ℃之間的一個恒定值。

        [推薦意見 1]： ROSC後仍昏迷患者進行TTM，目標溫度控製在32～36 ℃之間的一個恒定值。

        2、TTM的保護機製

        TTM時腦和全身性的保護機製包括以下方麵：

        降低腦代謝：TTM期間，體溫每降低1 ℃，腦代謝下降6%～10%。

        保護血腦屏障、減輕腦水腫：低溫可治療腦水腫和降低顱內壓。其機製可能為：降低基質金屬蛋白酶並增加基質金屬蛋白酶1組織抑製劑的表達;減輕或逆轉細胞膜完整性的破壞和缺氧誘導的血管滲漏等，從而抑製血管性水腫。

        降低腦熱稽留：複蘇後受損腦區的溫度可能超過核心體溫2～4 ℃。低溫能降低顱內溫度，從而減輕或預防腦熱稽留現象。

        改善腦對缺氧的耐受性：低溫能改善缺氧的耐受性，減輕腦組織氧代謝紊亂。

        抑製細胞凋亡：低溫能阻斷細胞凋亡以避免細胞損傷，主要影響凋亡的啟動及早期階段，如抑製天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白酶激活，或者減輕線粒體功能障礙，抑製線粒體釋放促凋亡物質和降低線粒體膜通透性。

        減輕氧化應激：低溫能明顯減少氧自由基的產生，且能夠保護或提高內源性抗氧化機製，減少CPR後血中丙二醛的含量。

        抑製免疫反應和炎症：缺血-再灌注後約1 h就可出現持續較長時間的炎症反應。低溫可以抑製促炎細胞因子的釋放，抑製中性粒細胞和巨噬細胞的功能，並降低白細胞數量，抑製補體激活。

        抗凝效應：體溫<35 ℃時可出現輕度的血小板數量減少和功能障礙，<33 ℃時凝血反應的某些環節也受抑製。低溫的抗凝效應雖有增加出血的風險，但也是一種神經保護機製，它可以阻止微血栓的形成。

        除此之外，TTM還可能影響離子泵和抑製興奮性神經毒性，改善細胞內外酸中毒，影響血管活性物質分泌，抑製癲癇發作，影響基因表達。

        [推薦意見 2]： TTM時低溫腦和全身性保護的可能機製包括降低腦代謝、保護血腦屏障、減輕腦水腫、降低腦熱稽留、改善腦對缺氧的耐受性、減輕氧化應激、抑製免疫反應和炎症、抗凝效應等多方麵。

        3、CA後TTM的適應人群

        有5項RCT評估院外成人CA患者TTM的證據，1項觀察性研究評估院內成人CA患者，另外4項觀察性研究評估開始是否可除顫心律的院外成人CA患者TTM的證據，都證明ROSC後給予TTM優於不進行溫度控製。

        針對一些特殊人群，文獻對高齡(>75歲)、孕婦和緊急冠狀動脈造影或經皮冠狀動脈介入治療的CA患者進行TTM有成功的案例報道，基於這些案例專家組建議根據具體情況可酌情應用，以利於積累經驗。

        [推薦意見 3]： 無論是否為心源性CA(包括初始心律為可除顫心律或不可除顫心律的院外CA以及院內CA)，成人患者ROSC後仍然昏迷(對於指令無反應者)，盡早開始TTM。

        4、TTM的相對禁忌證

        TTM沒有絕對禁忌證。

        嚴重感染以及感染性休克是TTM的相對禁忌。低溫損害免疫功能。對於感染性休克導致的CA，給予低溫治療的效果並不明確。低溫治療導致的免疫抑製作用可能對膿毒症患者瀑布式炎症反應有一定益處，但也可能破壞清除感染的能力而產生壞處。所以由於缺乏有益的證據和潛在加重感染的風險，對於嚴重膿毒症和膿毒症休克患者進行TTM是相對禁忌。

        難以控製的出血也是TTM的相對禁忌。低溫會導致一個輕度出血傾向，主要是影響血小板計數和功能，以及影響凝血因子和凝血級聯的其他組成部分。要權衡出血和神經保護作用的利弊，隻有存在嚴重且難以糾正的出血風險才是TTM的禁忌。

        頑固性休克是TTM的相對禁忌，但低血壓(收縮壓<90 mmHg或平均動脈壓<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa))並不是禁忌。經過積極液體複蘇或者血管活性藥物改善血壓和灌注後仍可以考慮TTM。

        [推薦意見 4]： TTM沒有絕對禁忌證。嚴重的感染以及感染性休克、難以控製的出血、頑固性休克是TTM的相對禁忌證。

        5、TTM的實施和推薦

        5.1 TTM的實施方法

        臨床上常用的物理降溫方法有體表降溫和血管內降溫。既往應用的體表降溫如冰帽、冰毯、腋下腹股溝放置冰袋、溫水或酒精擦拭身體及風扇等不能等同於TTM的降溫方法，但可以作為快速降溫的輔助手段。因為TTM的本質是溫度控製，以上方法使體溫波動較大，降溫的效果不理想，且無法快速達到和維持恒定的目標溫度，更不能緩慢複溫。

        目前國內外常應用於TTM的體表降溫方法如Arctic Sun溫度管理係統，由覆蓋患者部分體表的能量傳遞墊和水循環溫度控製係統兩部分組成。CA患者需要進行TTM時，係統通過能量傳遞墊和循環冷水或溫水實現精準降溫和複溫，以實現控製患者體溫、精確達到目標溫度的目的。該係統的優點是無創且操作簡單，但應避開大麵積燒傷、皮疹或潰瘍的皮膚。血管內降溫係統是通過血管內熱交換裝置和體外的冷卻泵完成，其工作原理是將生理鹽水在體外的機器中冷卻，然後由一個動力泵把冷卻的生理鹽水注入下腔或上腔靜脈內的封閉式熱交換導管中，此種封閉式熱交換導管有三個球囊，經過溫度控製的鹽水在位於深靜脈的球囊導管中密閉式循環，以達到溫度控製的目的。Tomte等比較了體表和血管內降溫係統的降溫效果，無論快速達到目標溫度的速度還是出院存活率和神經功能恢複兩者之間均無顯著差異。

        [推薦意見 5.1]： TTM的根本是溫度控製,國內外常應用於TTM有體表降溫和血管內低溫溫度管理係統。TTM的體表降溫方法，如Arctic Sun降溫的效果理想，可快速達到和維持恒定的目標溫度，緩慢複溫。

        5.2 TTM的開始時間

        目前關於TTM的開始時間結論是一致的，開始越早TTM效果越好。《2016年加拿大TTM指南》建議最好ROSC後8 h之內開始TTM，雖然超出8 h也是有益的，但延誤時間越長獲益就越少。關於是否在院前複蘇過程中或ROSC後即刻應用冷鹽水(4 ℃)等方法開始低溫治療尚有爭議。目前有7項院前誘導低溫的RCT，其中5項研究對於ROSC患者在院前即使用冷鹽水快速輸液誘導低溫，1項研究[56]在CPR時即使用冷鹽水快速補液，1項研究應用複蘇中鼻內降溫方法。冷鹽水的使用量為20～30 mL/kg，最大用量不超過2 L。

        7項RCT提供了中等質量的證據，對於院外CA患者，院外開始誘導的低溫治療與入院後開始的低溫治療比較，並不顯著改善患者的神經功能預後。國內一項薈萃分析研究也證實了該結論。其中一項大樣本研究發現，院前開始快速輸注冷鹽水誘導的低溫治療可增加患者肺水腫和再次CA的風險。

        [推薦意見 5.2]： TTM開始越早越好;但對於院外CA患者ROSC後不推薦常規即刻輸冷鹽水低溫治療;其他的低溫治療策略和複蘇中低溫治療在院外CPR時的應用目前研究尚不充分，證據不多，有待進一步研究證實。

        5.3 降溫的目標溫度

        進行TTM時應對核心溫度進行實時監測。臨床上可選擇膀胱、食管、鼻咽，以及經溫度傳感器測得的氣管插管氣囊和肺動脈的溫度作為核心溫度進行監測。觀察性研究發現食管、氣管插管氣囊和肺動脈溫度是相似的;膀胱、鼻咽和肺動脈溫度明顯相關[60]。膀胱溫度監測簡單易行，臨床上可作為首選。

        近十多年來，大部分臨床研究把32～34 ℃作為低溫治療的目標溫度。近期一項有939例患者的RCT研究，對除心搏停止外任何心律引起院外CA的患者在開始CPR時即進行降溫的33 ℃和36 ℃TTM進行比較。這項研究提供的中等質量證據表明，33 ℃和36 ℃時TTM在180 d病死率(RR1.01; 95%CI0.88～1.16 )和6個月神經功能預後(RR1.03; 95%CI0.91～1.16)方麵差異無統計學意義。所以目前沒有好的直接證據證明在32～36 ℃之間哪個目標溫度更加有效。

        [推薦意見 5.3]： 對於CA後進行的TTM，核心溫度應控製在32～36 ℃之間一個恒定的目標溫度。

        5.4 目標溫度的持續時間

        一項觀察性研究認為不同的目標溫度持續時間對於神經功能預後方麵差異無統計學意義，這是一個質量非常低的臨床證據。而另外一項觀察性研究則表明，持續24 h和72 h的TTM對於病死率和神經功能預後方麵差異無統計學意義，這也是一個質量非常低的臨床證據。目前幾項RCT中目標溫度的持續時間並不一致，有4項RCT研究目標溫度的持續時間是24 h，也有16 h或28 h。而這些研究中並沒有不同持續時間的直接比較。但目前74% RCT設定的目標溫度持續時間是24 h。因為沒有充足的臨床證據證明哪個目標溫度持續時間是最佳的，另外考慮到長時間低溫會增加感染的風險。

        [推薦意見 5.4]： 目標溫度的持續時間應至少24 h。

        5.5 複溫

        雖然目前沒有高質量的臨床證據證明具體的複溫速度，臨床上常把複溫速度控製在(0.25～0.5)℃/h。一項回顧性隊列研究比較複溫速度≥0.5 ℃和<0.5 ℃，兩者預後方麵差異無統計學意義(OR=2.61，P=0.08)，但該研究的證據等級水平較低。

        一項前瞻性隊列研究發現，177例ROSC後低溫治療患者，76%出現複溫後發熱(>38 ℃)，但並沒有明顯增加住院病死率。一項回顧性多中心臨床研究發現，反彈的發熱>38.7 ℃時會加重神經功能損傷。Nielsen等最近一項大樣本RCT中把複溫後患者的體溫控製在37.5℃以下維持72 h。

        [推薦意見 5.5]： 複溫速度應該控製在每小時0.25～0.5 ℃，複溫以後也應該把核心體溫控製在37.5 ℃以下，至少維持到複蘇後72 h。

        5.6 TTM的分期及操作注意事項

        TTM誘導期：應盡可能快地將核心溫度降至目標溫度(32～36 ℃之間的一個恒定溫度)。這個時期的管理最重要，需要防治低血容量、電解質紊亂和高血糖;不斷調整機械通氣參數以及鎮靜藥、胰島素及血管活性藥的劑量。

        TTM維持期：控製核心溫度不波動或輕微波動(最大幅度0.2～0.5℃)，至少24 h以上。該期發生不良反應的風險降低，重點應預防長期並發症，如院內感染和褥瘡。

        TTM複溫期：複溫應緩慢並可控(速度0.25～0.5 ℃/h)。快速複溫可導致TTM的保護性效應部分、甚至全部喪失，還能惡化損傷機製。複溫後也應嚴格控製體溫，避免發熱，核心體溫應控製在37.5 ℃以下，至少維持到ROSC後72 h。

        [推薦意見 5.6]： 關注TTM誘導期、維持期、複溫期各時間段目標控製管理的方法，可能出現並發症的風險等。

        6、TTM的常見不良反應和並發症

        寒顫：低溫可引起寒顫，增加氧耗和代謝率，從而增加心肌耗氧量[30]。鎮靜藥、麻醉藥、鎂、肌鬆劑等藥物可減輕或消除寒顫。皮膚保暖也是一種減輕寒顫的輔助方法。

        代謝率、血氣、葡萄糖和電解質：低溫降低代謝率，從而使氧耗及CO2產量減少，所以機械通氣參數需經常調整。低溫使血紅蛋白-氧解離曲線左移，降低組織對氧的利用能力，導致代謝性酸中毒。血氣分析值是溫度依賴性，如果血樣在分析之前被加溫到37 ℃，那麼低溫患者的血氧分壓和血二氧化碳分壓將被高估，而pH值被低估。為了檢測精確，血樣應在患者實際體溫下分析，床旁即時測量可滿足這樣的要求。低溫也能降低胰島素敏感性及胰腺分泌胰島素的量，導致高血糖，故需監測血糖並予強化胰島素治療。TTM複溫階段由於胰島素的敏感性恢複，易出現低血糖。低溫可引起電解質向細胞內轉移，並引起腎小管功能障礙，導致腎髒對電解質的分泌增加，引起低鎂血症、低鉀血症和磷酸鹽的丟失;複溫階段要警惕高血鉀。

        循環係統：對於鎮靜且血容量正常的患者，低溫可以降低心率並增加心肌收縮力，而心肌舒張功能輕度降低，外周血管阻力增加和心髒後負荷加重，多數患者血壓會保持穩定或輕度增加。心動過緩不需要常規處理。心排血量可隨心率下降而降低，但代謝率降低通常等於或超過心排血量的降低，結果是機體的能量供求關係保持不變或改善。低溫能通過增加靜脈回流、激活心房利尿鈉肽、降低抗利尿激素和腎髒的抗利尿激素受體水平以及腎小管功能障礙而引起“冷利尿”，導致低血容。所以進行TTM時應監測患者的出入量，維持液體平衡。

        凝血障礙：低溫能引起輕度的凝血功能障礙。輕度低溫(35 ℃)不影響凝血，即使存在出血高風險也能安全使用。體溫<35 ℃時可引起血小板功能障礙，血小板計數輕度降低;體溫<33 ℃時凝血酶和纖溶酶原激活物抑製劑的合成及動力學也可能受影響。

        藥物清除：大多數酶介導反應的速度都是溫度依賴性的，低溫降低這些反應的速度，使許多常用藥物的清除率降低，同時也影響了藥物的效能。低溫治療的患者應充分考慮溫度對藥物代謝的影響，特別是血管活性藥物、鎮靜和止痛藥物。

        感染的風險：低溫抑製白細胞遷移和吞噬，同時也使促炎因子合成減少，從而抑製炎症反應。實際上這是低溫保護性機製之一，但缺點是增加感染的風險。另外，低溫引起的胰島素抵抗和高血糖增加感染的風險;低溫引起的皮下血管收縮也可增加傷口感染和褥瘡感染的風險。然而，低溫治療期間感染的一些常見跡象可(發熱、C-反應蛋白和白細胞計數增加)缺如或被抑製。故應嚴密監控患者感染的臨床表現及合理應用抗生素防治感染。

        [推薦意見 6]： TTM時可能出現的上述不良反應和並發症均是可控的;在進行TTM時應對患者進行嚴密監護和積極的對症處理，盡可能避免或減少並發症和不良反應的發生。

        7、總結

        TTM是目前唯一被臨床證實能提高CA-ROSC後昏迷患者的生存率並改善神經功能預後的措施。無論是否為心源性原因導致的成人CA，ROSC後若仍然昏迷的患者，建議應盡早開始TTM;目標溫度控製在32～36 ℃之間一個恒定值，維持至少24 h;複溫的速度應控製在每小時0.25～0.5 ℃;複溫後要積極預防發熱的發生。

        4-法國ICU目標體溫管理指南

        Ann Intensive Care (2017) 7:70

        Anaesth Crit Care Pain Med. 2017 Jul 5

        R1.1 成人：院外心髒驟停(OHCA)如果初始為可電擊複律心律(室顫以及無脈性室速)，在恢複自主循環後仍然昏迷者，我們推薦使用TTM，以改善神經功能預後良好者的生存率(GRADE1+)。兒童：院外或院內心髒驟停(IHCA)無論初始心律是否可電擊複律，在恢複自主循環後如仍處於昏迷狀態，我們推薦使用TTM維持正常體溫，以改善神經功能預後(專家意見)。

        R1.2 成人：OHCA如果初始為非可電擊複律心律(心髒停搏或者無脈性電活動)，在恢複自主循環後仍然昏迷者，我們建議考慮使用TTM，以改善神經功能預後良好者的生存率(GRADE2+)。兒童：無論初始心律是否為可電擊複律，在恢複自主循環後如仍處於昏迷狀態，我們不建議使用32-34℃的TTM進行改善神經功能預後良好者的生存率(GRADE2-)。

        R1.3 成人IHCA，在恢複自主循環後仍然昏迷者，我們建議考慮使用TTM以改善神經功能預後良好者的生存率(專家意見)。

        R1.4 心髒驟停後，我們建議考慮目標體溫維持在32-36℃，以改善神經功能預後良好者的生存率(GRADE2+)。

        R1.5 對於心髒驟停患者，我們不建議在轉送至醫院途中輸注大量冰鹽水啟動TTM(GRADE2-)。

        R2.1 成人重型TBI：我們建議考慮目標體溫為35-37℃，以控製顱內壓(GRADE 2+)。兒童重型TBI：我們推薦實施維持正常體溫的TTM(專家意見)。

        R2.2 成人重型TBI：我們建議考慮目標體溫為35-37℃，改善生存率以及神經功能(GRADE 2+)。兒童重型TBI：我們不推薦32-34℃區間的目標體溫進行改善預後或者控製顱內壓(GRADE1-)。

        R2.3 對於TBI，如果存在藥物治療無效的頑固性顱內高壓，我們建議考慮目標體溫為34-35℃以降低顱內壓(GRADE2+)。

        R3.1 成人：早期嚴重缺血性腦卒中者，我們建議考慮實施維持正常體溫的TTM(專家意見)。兒童：蛛網膜下腔出血者，我們建議考慮實施的目標體溫為36-37.5℃，以控製顱內壓(專家推薦)。

        R3.2 自發性顱內出血的昏迷者，我們建議考慮實施的目標體溫為35-37℃，以降低顱內壓(專家意見)。

        R3.3

        動脈瘤性蛛網膜下腔出血的昏迷者，我們建議考慮實施TTM，以降低顱內壓/改善神經功能(專家意見)。

        R4.1 成人：頑固性或超頑固性癲癇持續狀態者，我們建議考慮實施的目標體溫為32-35℃，以控製癲癇發作(專家意見)。兒童：癲癇持續狀態者，我們建議考慮實施維持正常體溫的TTM，以改善預後(專家意見)。

        R4.2 昏迷的腦膜炎或者腦膜腦炎者，如果發熱程度是可以耐受的，我們不建議考慮使用TTM(專家意見)。

        R4.3 昏迷的細菌性腦膜炎患者，如果不存在顱內高壓，我們建議考慮維持正常體溫，以改善生存率以及神經功能預後(專家意見)。

        R4.4 昏迷的細菌性腦膜炎患者，如果存在顱內高壓，我們建議可以考慮實施的目標體溫為34-36℃，以改善生存率以及神經功能預後(專家意見)。

        R5.1 心源性休克時，我們不建議考慮使用低於36℃的TTM(GRADE2-)。

        R5.2 膿毒性休克時，我們不建議考慮實施低於36℃的TTM (Grade 2−)。

        R5.3 膿毒性休克時，我們建議考慮實施維持正常體溫的TTM (Grade 2)。

        R6.1 成人：我們推薦使用具備反饋控製能力的高級降低中心體溫的手段以優化TTM (Grade 1+)。兒童：我們建議可以考慮使用具備反饋控製能力的高級降低中心體溫的手段(專家意見)。

        R6.2 成人：我們建議考慮對複溫過程進行控製(專家意見)。兒童：我們建議考慮使用監測中心體溫的策略(Grade 2+)。

        R6.3 接受TTM的患者，我們建議考慮使用監測中心體溫的策略(Grade 2+)。

        R6.4 對於接受TTM的患者，我們建議需要考慮監測幾種相關並發症(膿毒症，肺炎，心律失常，低鉀血症) (Grade2+)。

        5-AAN關於減輕心肺複蘇後腦損傷的指南

        Neurology.2017 May 30;88(22):2141-2149

        本節內容摘自微信公眾號腦血管病及重症文獻導讀

        1.對於最初表現為室性心動過速/心室顫動後昏迷的患者，與非治療性低溫相比治療性低溫(therapeutic hypothermia)(32 - 34°C，24h)很可能(highly likely)能夠改善神經功能預後和生存，應該被采納(A級)。

        2.對於最初表現為室性心動過速/心室顫動或無脈性電活動/心髒停搏後昏迷的患者，目標體溫管理(targeted temperature management)(36°C，24h;隨後8h複溫到37°C;72h內體溫維持在<37.5°C)可能(likely)和治療性低溫改善神經功能預後和生存的作用相同，可以二者選一(B級)。

        3.對於最初表現為心室顫動後昏迷的患者，沒有充分的證據支持或反對32 - 34°C治療性低溫，因為缺乏統計精度(statistical precision)(U級)。

        4.對於最初表現為無脈性電活動/心髒停搏後昏迷的患者，與非治療性低溫相比治療性低溫可能(possibly)改善出院時神經功能預後和生存，應該被采納

        5.對於心髒驟停後昏迷的患者，院前降溫橋接院內降溫進一步改善神經功能預後很可能(highly likely)是無效的(A級)。

        6.對於院外心髒驟停後昏迷的患者，在治療性低溫基礎上增加輔酶Q10可能(possibly)改善生存，但是不能改善3個月神經功能狀態，應該被采納(C級)。

        7.對於有目擊者的院外心髒驟停和室性心動過速/心室顫動的患者，沒有充足的證據支持或反對在治療性低溫基礎上常規給予氙氣治療(U級)，因為通過各向異性(fractional anisotropy)判斷它很可能(probably)引起少量白質損害，但是臨床意義尚不清楚，通過大腦功能分類(Cerebral Performance Category)判斷氙氣很可能(probably)不能改善6個月神經功能預後。對於院外心髒驟停的患者，沒有充分的證據支持或反對使用尼莫地平，因為缺乏統計精度(statistical precision)(U級)。在這些人群中，利多氟嗪改善生存和神經功能預後可能(likely)無效，不應被采納(B級)。單個劑量硫噴妥鈉改善生存或神經功能有可能(likely)無效，不應被采納。沒有充分的證據支持或反對硒或單劑量鎂鹽的有效性(U級)。單個劑量地西泮改善生存或覺醒可能(likely)無效(B級)。沒有證據支持或反對使用皮質醇改善生存或神經功能預後(U級)。

        8.沒有充分的證據支持或反對複蘇後立即使用100%純氧(U級)。沒有充分的證據支持或反對使用等容高容(isovolumic high-volume)血濾(U級)。

        6-最新RCT

        1、48h是否比24h對患者神經預後更好?

        JAMA雜誌最新發布48hvs24h的33℃低溫治療的歐洲多中心RCT研究。結果顯示，48h的33℃低溫治療在6個月神經預後不優於24h，副作用及ICU住院時間48h組多於24h組。該團隊就這一項RCT發表了另一篇文章：更長時間的33℃治療可抑製凝血酶的生成：

        2、控溫技術哪家強?血管內降溫or體表降溫?

        美國急診醫學雜誌近期發表了新加坡小樣本量RCT研究，就血管內降溫與體表降溫對溫度控製情況進行了比較，結果顯示血管內降溫對溫度控製更加精確。

        7-討論

        近代80年的臨床實踐，低溫治療由深度低溫、中度低溫到亞低溫，再到目標體溫管理，由28-30℃到32-34℃，再到32-35℃、32-36℃、35-37℃，低溫治療的這一灘水可謂已經被攪渾，近代證據評價體係滋生了近乎急功近利的RCT研究，層出不窮，花樣百出。臨床醫生最容易出現的思維定勢的情況: 雖然亞低溫你說得有多好，可我就是沒看到有多好的效果，最近研究也沒發現好到哪去，如果病人還有相關不良並發症的危險，那麼我寧可選擇更高的目標體溫。

        你有沒有想過我們公眾急救和國外先進地區的差距?我們的出院存活並伴有良好神經功能預後的差距與國外先進地區有多大?   

        對於病人的治療，如果不回歸病理生理與發病機製，不揪住主要矛盾，你真以為所選擇的這個溫度值或區間對他/她而言就是最好的嗎?

        下一個風口在哪裏?