病史簡介

        患者，男性，53歲，

        主訴：反複頭痛3年，加重3月。

        現病史：患者於3年前無明顯誘因下出現頭痛，為雙顳部陣發性針刺樣疼痛，無放射性，疼痛不劇烈，持續1分鍾後自行緩解，後反複發作，頻率不定，最多時一天發作5次，頭痛與天氣、疲勞、體位改變等無關。

        1年前患者頭痛時出現頭暈，視物旋轉，伴有惡心嘔吐，在當地醫院治療(具體用藥不詳)後好轉。患者頭痛逐漸加重，頭痛劇烈時伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，時有雙手抽搐，發作時意識清楚，持續幾秒鍾後自行緩解。

        近3月患者覺頭痛明顯加重，頭痛約1天發作10餘次，每次持續約幾分鍾，仍為雙顳部針刺樣疼痛，為進一步診治擬“中樞神經係統多發病變”收住入院。

        體格檢查：雙眼有水平眼震，雙眼下視受限，以左眼為著，餘顱神經檢查(-)，四肢肌力5級，肌張力正常，雙側巴氏征陽性。感覺對稱，共濟運動正常，腦膜刺激征陰性。

        輔助檢查：

        PET-CT(2013.1.14)：顱內多發囊性低密度灶，FDG代謝減至缺損，考慮良性病變可能。

        寄生蟲抗體(2013.1.11)：陰性。

        頭顱MRI平掃+增強(2014.5.23、2015-09-29)：雙側大、小腦半球內見散在多發大小不等的異常信號影，大者位於右側小腦半球，增強後病灶邊緣稍強化，中線受壓稍偏移。

        入院後化驗檢查：血常規、肝腎功能、補體、風濕、激素全套、甲狀腺功能未見明顯異常。

        血生化：無殊。

        頭顱MR：雙側腦室旁白質走形區、左側腦室內、右側小腦半球見多發囊性病灶，呈長T1長T2信號影，DWI信號不高，病灶周圍水腫信號影，增強後病灶環形強化。

        診斷和鑒別診斷

        定位診斷：患者有反複頭痛，定位於腦膜痛性結構，雙眼有水平眼震，雙眼下視受限，以左眼為著，定位於中腦四疊體，雙側巴氏征陽性，定位於雙側錐體束。

        結合頭顱MRI平掃+增強見雙側大、小腦半球內見散在多發大小不等的異常信號影，增強後病灶邊緣稍強化，中線受壓稍偏移。左側丘腦部位囊腫致中腦受累，可解釋體征。

        定性診斷：患者男性，53歲，3年病史，病情緩慢加重，頭顱MRI見雙側大、小腦半球內見散在多發大小不等的異常信號影，增強後病灶邊緣稍強化，中線受壓稍偏移。右側小腦囊腫較大，壓迫四腦室，有小腦扁桃下疝，考慮頭痛與顱內壓增高有關。因患者CT可見雙側大、小腦半球內見散在多發大小不等的異常信號影，多發鈣化灶。PET-CT提示顱內多發囊性低密度灶，FDG代謝減至缺損，考慮良性病變可能。符合伴鈣化與囊變的腦白質病(Leukoencephalopathy,cerebral calcification, and cysts, LCC)的典型影像學“三聯征”，包括大腦深部核團和白質的鈣化、廣泛的腦白質變性和多發腦內囊腫，故診斷考慮LCC。

        基因檢測：CTC1基因發現c.3307G>T(p.Glu1103X)終止突變。

        最終診斷：伴鈣化與囊變的腦白質病(LCC)

        後續外科治療

        MDT討論意見：本例患者臨床表現、顱腦CT和磁共振支持LCC的診斷，通過基因檢測明確診斷為：伴鈣化與囊變的腦白質病(LCC)。因患者患者有頭痛症狀，如上圖所示,CT和磁共振可見兩側顱內病灶有占位效應，尤其右側小腦半球致四腦室受壓，病人已出現小腦扁桃下疝，中線受壓稍偏移。需手術解決囊腫的占位效應。

        擬定手術方案：行小腦囊腫囊壁部分切除+側腦室囊腫造瘺手術術中圖像資料：

        術後CT：

        術後組織病理學檢查：

        鏡下見小腦組織白質內有囊變，囊變壁膠質增生，見豐富Rosenthal纖維。(H&E染色，左圖10x， 右圖40X)

        病灶中可見大量薄壁小血管聚集，新鮮、陳舊出血。(H&E染色，40X)

        2017年1月末次隨訪患者，無頭痛等特殊不適，在家正常工作生活。

        文獻複習 ↓

        伴鈣化與囊變的腦白質病(Leukoencephalopathy, cerebral cal，cification, and cysts, LCC)，1996年由Labrune等人首次報道。

        病因：CTC1蛋白與OBFC1和TEN1共同構成CST 複合物，後者能與單鏈DNA結合，可能具有保護端粒酶免受DNA降解的作用。此外，CTC1還是構成α-輔助因子(AAF)複合物的亞單位，能刺激DNA聚合酶α引物酶(真核細胞中唯一能夠啟動DNA複製的酶)的活性。CTC1不僅在DNA的代謝中具有重要作用，從而保持端粒酶的完整性，而且具有其他重要的生理功能。CTC1在人體中有廣泛的表達，具有多種生理功能，因此CTC1基因突變患者極易出現多係統受累的臨床表現。

        病理：LCC的病理改變有病變區域腦組織小血管擴張，微血管出現血管瘤樣重排，血管和實質產生鈣化，明顯的膠質細胞增生以及出現Rosenthal纖維等。其中微血管病變被認為是LCC的原發性病理改變。一般認為，囊腫壁的病理改變最具代表性，活檢陽性率最高。

        影像學表現：大腦深部核團和白質的鈣化、廣泛的腦白質變性和多發腦內囊腫是LCC的典型影像學“三聯征”。

        臨床表現：LCC的臨床症狀比較隱匿，且表現多樣，與病變血管和囊腫累及的部位有關，主要症狀包括進展性錐體外係症狀、小腦症狀、錐體係症狀、認知功能障礙和癲癇等。

        由於LCC的臨床表現及影像學特征與Coatsplus綜合征相似，因此Linnankivi等認為兩者屬於同一種疾病，將之命名為伴鈣化和囊變的腦視網膜微血管病(CRMCC)，但是，由於此類疾病的發病機製尚未完全闡明，因此在診斷及分型上仍存在爭議。一直存在CRMCC、Coats plus綜合征和LCC混用的現象。

        診斷和鑒別診斷：確診LCC需要CTC1基因檢測,病理也可以幫助診斷本病。

        治療：由於此類疾病臨床相對少見，容易誤診為腫瘤或感染性疾病，故多數病例需要病理活檢才能明確診斷，臨床上常以手術開顱或立體定向活檢作為此類疾病的首選治療方法，不僅可以明確診斷，而且能同時進行外科治療。

        如果囊腫位置比較表淺，可以手術切除，如果囊腫位置較深，可以利用立體定向或內鏡技術等進行囊腫切開或分流。手術效果與患者的年齡以及臨床症狀是否由囊腫壓迫引起等因素有關，一般而言，成年患者以及症狀主要與囊腫壓迫有關者，術後效果較好，伴有多係統症狀的兒童患者療效較差，因為囊腫並不是引起多係統臨床症狀的主要因素，切除囊腫僅能暫時緩解顱高壓症狀。